原发性骨髓纤维化 一例年轻的原发性骨髓纤维化病例引发的思考

原发性骨髓纤维化的总中位生存期较短，延长PMF生存期是临床实践的重点和难点之一。随着PMF诊疗水平的不断提高，出现了第二代基因测序、鲁可替尼等技术和药物，为精准医学奠定了基础，使逆转纤维化、延长生存期成为可能。此外，异基因造血干细胞移植是治愈原发性骨髓纤维化唯一可能的治疗方法，但其治疗相关死亡率和并发症发生率较高，因此应充分权衡患者的风险和收益。本文将向您展示一位年轻的PMF患者的诊疗过程及其思考。

第一

案例介绍

作者简介

张敏武汉协和医院

一名26岁的女性患者因“CALR基因阳性突变的PMF确诊8个多月”来到医院随访。

1.常规检查

血常规:wbc11.48x109/L。

血红蛋白94克/升

PLT 589X109/L

外周血涂片显示中性粒细胞比例增高，未见原始粒细胞，可见未成熟粒细胞，多见散在血小板

查体:皮肤巩膜微黄染，肋骨下8 cm左右可触及肿大的脾脏，肝脏不够

2.实验室检查

2016年10月首次访问

骨髓细胞学:PMF:骨髓增生减少，粒细胞占59%，幼红占15%，巨核细胞5个/片

骨髓活检:有可能出现ET，有限区域可见成纤维细胞增生，骨小梁稍多稍粗，CD42B+

分子生物学:MPN第一代测序，BCR-ABL，染色体检查未见明显染色体异常

2017年11月再次访问

骨髓细胞学:经PMF治疗后，骨髓影像随着增殖减少。红细胞很容易在外周血中看到

骨髓活检:骨髓组织中纤维组织广泛增生，颗粒与红色比例增高。可见于颗粒系统各期，未成熟期细胞稍多，各期红色系，以中晚期为主，易见巨核细胞，网状纤维染色MF-2级

分子生物学:第二代测序显示:CALR-外显子9突变+

2号

诊断和治疗过程

1.诊断

2016年10月，初步诊断为原发性血小板增多症；

2017年11月，他被诊断为原发性骨髓纤维化。川普斯得分:3分，中等风险-2分，MPN-10: 28分

2.处理过程

2016年10月给予干扰素+羟基脲，脾脏未缩小，血小板下降不明显；

2017年11月开始口服鲁可替尼，血小板接近正常，脾脏明显缩小:

●2017年12月血常规WBC 9.75X109/L，Hb 100 g/L，PLT 395 x109/L；

●2018年4月，B显示脾脏17x5.1cm

2019年12月，患者在国外医院接受异基因造血干细胞移植，留鲁可替尼治疗

任玥

天津医科大学总医院血液科

这是一个患有骨髓纤维化的年轻患者。在最初的骨髓活检中没有发现网状纤维，在分子生物学中也没有发现MPN相关的驱动基因突变。他被诊断为原发性血小板增多症。经干扰素和羟基脲治疗后，患者血象无明显变化，脾脏无明显萎缩。后来，骨髓活检显示了网状染色的两个阳性信号，第二代测序提示CALR基因突变，这纠正了对原发性骨髓纤维化的诊断。

JAK2抑制剂卢可替尼更常见的不良反应包括血液系统贫血/血小板减少、非血液系统感染和病毒再激活。一旦发生感染，可以使用安全、副作用小的抗生素，并有足够的剂量和疗程。目前，异基因造血干细胞移植是PMF唯一可能的治疗方法，但治疗相关死亡率较高。JAK1/JAK2信号通路在介导炎症反应和组织损伤中起重要作用。Rucotinib能抑制JAK-STAT信号通路，抑制炎症反应和组织损伤，在急慢性GVHD的治疗中有较好的效果，也能相对提高移植成功率。

中高风险-2和高风险患者一般推荐使用鲁可替尼。然而，对于有症状的脾肿大、影响生活质量的骨髓纤维化相关症状、肝脏肿大和骨纤维引起的门静脉高压的患者，英国骨髓纤维化研究和诊断指南建议首选鲁可替尼。卢考替尼治疗骨纤维化的优势包括缩脾、改善临床症状、逆转纤维化、延长生存期。这种情况下，脾脏收缩的效果非常明显，临床症状得到改善，骨纤维发生逆转。希望延长生存时间的效果能在这位患者身上体现出来。

专家介绍

王璐

河南省肿瘤医院

MPN病，尤其是骨髓纤维化，是一种进行性疾病，尤其是对于中位生存期短的高危患者。典型的MPN病，包括真性红细胞增多症、原发性血小板增多症和原发性骨髓纤维化。他们的预后不同，原发性骨髓纤维化转化为白血病的风险更高。该病例最早诊断为原发性血小板增多症，早期PMF和ET形态交叉，难以区分，主要通过骨髓活检的组织学形态。PMF早期骨髓增生增多，主要表现为髓系和巨核系增多，红系抑制，巨核细胞常密集聚集，形态相对奇特，大小不一，可表现为云雾状，深暗集中。

MPN患者入院时必须检查的基因突变包括JAK2、MPL、CALR、BCR-ABL等。在该病例的初始治疗中使用了第一代测序，没有检测到相关的遗传变化。在随后的诊疗过程中，通过二代测序筛选出CALR-9外显子突变，最终诊断为原发性骨髓纤维化，CALR基因突变阳性。准确的诊断有助于临床医生对后续治疗和预后做出更准确的选择和判断。因此，MPN患者应该在遗传学方面进行彻底的检查，包括骨髓活检，并且应该筛查肺静脉、ET和PMF。

在治疗方面，卢考替尼是国内唯一获批的JAK2抑制剂，在治疗骨髓纤维化方面疗效显著，无论是原发还是继发于PV和ET。卢考替尼可以帮助患者改善全身症状，降低脾脏，延长生存期，对于骨髓纤维化患者来说是个好消息。

麦克诺。JAK20061139有效期为2021年6月8日。如果数据逾期，将被视为无效。

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