冶游史 患者脑梗死后放弃治疗 罪魁祸首竟是……

原创 简雯 医学界神经病学频道 来自专辑神经档案室

该死的！带状疱疹也会导致脑梗塞......

众所周知，带状疱疹主要累及皮肤和感觉神经，但近年来，研究发现少数患者发生带状疱疹后可出现脑梗死，这需要我们临床医生引起高度重视。

患者女，60岁，因“右侧前额和眶周皮肤疱疹2天”入院。

患者入院2天前劳累后出现右侧额部、眶周皮肤疱疹，病变不过中线，有阵发性跳痛，伴有烧灼感，有皮肤肿胀，曾至外院就诊，予中药治疗，患者症状逐渐加重。

否认糖尿病、恶性肿瘤、乙肝、肺结核病史；否认旅游的历史。

查体：T 36.3℃，P 77次/分，R 18次/分，BP 138/85mmHg。神志清晰，右侧额部、眶周皮肤可见疱疹及红肿，右眼球结膜充血水肿；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中；四肢肌张力正常，四肢肌力5级，双侧躯体感觉正常，双侧巴氏征阴性，双侧克氏征阴性。心肺腹部查体未及异常。

辅助检查:白细胞数为2.20×109/L，中性粒细胞比例为60.8%，中性粒细胞数为1.34×109/L..c反应蛋白46.1 mg/l .凝血功能:部分凝血活酶激活时间23.90s，纤维蛋白原5.02g/L，d-二聚体0.15ug/mL。尿常规、大便常规、血生化正常。艾滋病病毒，梅毒抗体阴性。

脑MRI+MRA显示:1 .未发现DWI高信号病变。2.颅脑MRA显示动脉硬化、基底小动脉、双侧胚胎大脑后动脉和左侧大脑前动脉。

诊断：带状疱疹。予抗病毒、抗细菌、止痛、营养神经、升白细胞等治疗。

治疗一周后，患者皮肤疱疹明显好转，但出现意识障碍，家属无明显反应。

查体：昏睡，左侧肢体肌力0级，左侧肢体肌张力增高，左侧巴氏征阳性。考虑为脑卒中，立即查颅脑MRI+MRA。

脑MRI+MRA: 1。右大脑半球的DWI信号稍有增强；2.颅脑MRA显示右侧颈内动脉、右侧大脑中动脉、双侧大脑前动脉和右侧大脑后动脉不发达。基底动脉小；左侧大脑后动脉起源于左侧颈内动脉。脑动脉硬化。

诊断：带状疱疹，脑梗死。因病情危重，家属放弃治疗。

带状疱疹是一种由潜伏的水痘-带状疱疹病毒重新激活引起的感染性皮肤病。临床表现为不跨越身体中线的单侧带状簇状丘疹和水疱，可伴有神经痛和发热。

VZV在儿童初次感染引起水痘后无症状地潜伏于脊髓后根神经节或颅神经节中，当机体的VZV特异性细胞免疫下降时，其再度活化并沿着感觉神经移动到皮肤而诱发带状疱疹。

带状疱疹主要累及皮肤和感觉神经，但近年来研究发现少数患者在带状疱疹后可能发生脑梗死。

带状疱疹后脑梗死

发病机制:

VZV沿神经纤维进入脑血管，通过直接侵犯血管壁和引起病毒相关免疫反应，导致脑血管病变、血栓形成，这是最主要的机制。

VZV感染引起血液高凝状态，从而导致脑血管血栓形成。

疱疹后神经痛持续刺激导致交感神经兴奋和不良情绪反应。

临床表现:

表现形式多样，取决于梗死灶的部位和大小。患者多见于带状疱疹发病后一段时间，常见于2周内，也有2年后的。患者还会出现急性偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语、共济失调、视力减弱/丧失、眩晕、头痛或意识障碍等症状。部分患者之前可无皮疹，即无疹性带状疱疹。

影像学表现:

颅脑MRI特点为病灶多位于深部，以灰白质交界区多见，也可位于皮质，主要为颈内动脉及其分支供血区；多单侧受累，部分病变可有强化。颅脑MRA或DSA可见脑血管节段性狭窄、狭窄后再扩张或扩张性改变，也可未见异常。

治疗:

目前无明确的治疗方案，除了给予脑梗死的一般支持治疗及抗血小板聚集/抗凝治疗外，也需及时的抗病毒治疗。抗病毒治疗可选择阿昔洛韦静脉滴注。也有人提出在积极抗病毒治疗的同时结合激素治疗，但仍存在争议。

参考文献:

王华,沈雁文.水痘-带状疱疹病毒感染与缺血性卒中.中国卒中杂志,2012:58-63.

张丹丹，宋博，高远，等。水痘-带状疱疹病毒感染与脑卒中。国际脑血管疾病杂志，2015:371-373。

陈峥,王康军,贺峰, et al.带状疱疹后发生缺血性脑卒中的危险因素分析.临床医学研究与实践,2018,031:119-121.

带状疱疹作为卒中和短暂性脑缺血发作的危险因素:英国的回顾性队列研究..神经病学，2014，82:206-212。

Kang JH,Ho JD,Chen YH,et al.Increased risk of stroke after a herpes zoster attack: a population-based follow-up study..Stroke,2009,40:3443-3448.

带状疱疹后中风的短期和长期风险——一项基于全国人群的队列研究。Plos One，2013，8:e69156-e69156。

中国医师协会皮肤科医师分会带状疱疹专家共识工作组.带状疱疹中国专家共识.中华皮肤科杂志,2018:403-408.

本文首发:医学神经病学频道

本文作者：简雯

原标题:“患者脑梗死后放弃治疗，罪魁祸首其实是……”