吴筱琳 浙江丽水市医保局局长：建立全民健康补充医疗险是巩固拓展脱贫攻坚成果需要

第十三届健康中国论坛记者王永文

“建立全民健康补充医疗保险，是解决因病致贫返贫问题、巩固拓展脱贫成果的需要，也是消除保障盲点、满足人民群众多样化保障需求的需要。”2021年4月28日，浙江省丽水市医保局局长吴晓林在第十三届健康中国平行论坛多层次医疗保障赋能商业健康保险大会上介绍。

据了解，浙江省丽水市已率先推出国家健康补充医疗保险——“浙里保”。2021年全市参保人数达204.2万人，占基本医疗保险参保人数的85.23%，远超我国各类商业健康保险。“哲里宝”保费按人均可支配收入的0.3%计算，2021年为100元/人。截至2020年12月31日，全市基本医疗保险参保人员均可自愿参加参保。参保人员中，60岁以上老年人52.35万人，占参保人数的25.67%，其中100岁以上老年人328人。最高年龄为110岁；上一年度患慢性病和特殊疾病的参保人数为25.14万人，占参保人数的12.3%。截至今年4月22日，丽水已有14925人获得柘利宝报销。

“年初，参保人陈某某因心脏手术住院，医疗总费用33.88万元。如果不参加哲里宝，他个人要承担医疗费25.97万元。但参加保险后，哲里宝报销了17.09万元，个人费用只需8.88万元。本次报销金额陈某某只需增加百元保费，整体报销比例由23.35%提升至73.79%。”吴玉林说，“哲里宝”由政府主导，大力推广；全民准入，保障公平；有保障的运营和有保障的待遇；商业补充医疗保险由商业保险承担，自负盈亏，与基本医疗保险制度形成紧密衔接，解决群众因病致贫返贫问题，化解群众高额医疗费用负担。

报销范围在基本医疗保险目录的基础上进一步扩大。经专家评审，不属于基本医疗保险目录的自费药品671种、自费医疗项目31种，符合价格收费、临床治疗等规定并纳入相关招标程序的医用材料费用纳入报销范围。比如一种治疗肺癌的创新药没有列入基本医疗保险目录，每年58万元的费用需要个人全额承担。但由于该药品已纳入哲里宝报销范围，参加保险后，群众每年报销可达46万元，个人只需支付一小部分费用，为参保人员提供了最佳的治疗选择，减轻了群众的医疗负担。

同时，建立准入清单和负面清单管理制度。对有滥用倾向、疗效不明确者，应将保险、美容非医疗药品、医疗服务项目、医用材料等纳入负面清单，不纳入报销范围。在基金能够负担的前提下，未纳入基本医疗保险和大病保险支付范围，但疗效明显、价格适宜、适用范围明确的目录外药品、医疗服务和医用材料，通过一定程序纳入准入名单，每年动态调整。

“从工作成效来看，普通群众因病致贫问题得到有效解决，家庭灾难性医疗支出风险大幅降低，特别是在解决群众高额医疗负担方面；有效解决了贫困人口因病返贫问题，脱贫成果巩固扩大；同时，提高了政府的声誉，增强了人民群众的获得感和幸福感。”吴晓林表示，“浙里保”创新了政府推动的商业健康保险模式，是守住脱贫攻坚、推进乡村振兴底线的重要手段，突破了商业健康保险发展的困局，打造了双赢的工作格局。