经食道心脏超声 病例｜经食道超声心动图检查需谨慎 一不小心可能出现大问题

一般来说，经食管超声心动图可以提供高质量的心脏结构图像，安全有效，可以在房颤患者导管消融或复律前检测血栓。据报道，并发症的发生率不到1%，很少危及生命。然而，即使如此，在TOE检查前评估风险以避免一些严重的并发症还是很有必要的。

今天，本文将分享一个TOE检查时主动脉夹层的案例，介绍TOE检查前的评估项目。

案例介绍

一名女性患者，79岁，因复发性阵发性心房颤动伴心悸入院。短暂性脑缺血发作和高血压病史。服用坎地沙坦、氨氯地平和阿哌沙班。所有实验室结果都在正常范围内。心电图显示窦性心律，无出血性改变或ST段抬高。胸部x光检查没什么特别的。左心房扩张，左心室收缩功能正常。

术前CT检查发现4条肺静脉和轻度扩张的升主动脉伴轻度钙化斑块。然后决定进行导管消融，术前进行TOE检查，评估左心耳血栓的存在。

图1

术前一天进行TOE检查。利多卡因喷雾剂麻醉后，患者置于左侧，给予咪达唑仑轻度镇静。体检显示脉率62次/分，血压117/84 mmHg，体温正常。

TOE期间体检无异常。患者放置探头3分钟后血压、脉率无变化，当时未发现升主动脉异常。在放置探针5分钟后，确认患者没有LAAT。TOE显示升主动脉夹层，无心包积液。

图2

在患者注入氟和马西尼后，在麻醉结束时取出探针。醒来后，患者出现严重的背痛，并接受了心脏增强CT检查。CT显示右冠状动脉有斯坦福主动脉夹层。

心电图显示窦性心律，无ST段异常。患者接受了升主动脉置换和右冠状动脉旁路移植术。术后病情逐渐稳定，术后第60天转入康复医院。

讨论

房颤导管消融前的TOE检查已成为排除LAAT的常规临床程序。但是，TOE可能会引起探针插入引起的创伤、迷走神经反射、对局部麻醉的过敏反应以及清醒镇静引起的低血压或缺氧。

最近的一项研究报告了主动脉夹层的各种预测因素，包括高龄、男性、长期高血压史、主动脉瘤和遗传性结缔组织疾病，如马凡综合征。。

在这种情况下，主动脉夹层最可能的原因是高血压的突然增加。但由于TOE检查时没有持续监测血压，因此无法证实TOE与血压的关系，TOE与主动脉夹层的机制尚不清楚。

主动脉夹层是一种罕见但危及生命的TOE并发症。未经治疗的患者出现症状后，死亡率为每小时1% ~ 2%。

Yamashita等人评估了房颤患者LAAT的临床预测因素。在这项研究中，136名60岁以下阵发性孤立性心房颤动患者在导管消融前没有LAAT。

Scherr等人还调查了585例房颤患者的LAAT发生率和预测因素，发现只有0.3%的CHADS2评分为0的患者有LAAT。

据此分析，年轻阵发性孤立性心房颤动患者CHADS2评分较低时可省略TOE检查，故导管消融前先行TOE检查。

一名79岁的慢性高血压患者，主动脉钙化斑块。此外，根据以前报告中显示的升主动脉高度指数，有中度主动脉夹层风险。

可见，在决定采取TOE之前，必须考虑风险和收益。对于有主动脉夹层危险因素的患者，必须在足够镇静的情况下进行TOE检查，并持续监测血压。此外，有时根据具体情况，可能需要其他方法来代替TOE检查。