PVI 房颤导管消融：当前的适应证与消融技术进展

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心房颤动是临床上最常见的持续性心律失常，常与中风、心力衰竭和死亡率增加有关。全世界有超过3300万房颤患者。治疗房颤的主要目标包括改善症状、控制心率和节律以及降低中风风险。心房颤动导管消融是世界上最常见的心脏消融术，已成为重要的心律控制策略之一。目前的指南建议将其用于对抗心律失常药物不耐受或难治性阵发性或持续性房颤的症状患者。对于一些无症状的患者，导管消融也可以作为一线治疗。来自大型注册研究的数据表明，消融房颤可能会降低死亡率和心力衰竭和中风的风险，但随机对照试验的证据并不均衡。

目前消融策略仍以肺静脉隔离为主。持续性房颤患者可以接受额外的心房消融，但其益处在很大程度上尚未得到证实。近十年来，消融技术的进展主要集中在实现持久静脉隔离、减少手术时间和提高安全性方面。目前，许多令人兴奋的新技术正处于不同的研发阶段。

本文讨论了支持房颤导管消融推荐方案的大量相关数据和房颤导管消融不断发展的适应证，描述了不同的消融技术，重点介绍了旨在提高其安全性和有效性的最新技术进展。还讨论了通过生活方式干预和危险因素管理改善消融结果的策略。

导管消融的指征

对于有症状的房颤患者，导管消融是一种有效的治疗选择。虽然导管消融安全有效，围手术期并发症发生率低，但房颤消融成功率低或并发症发生率高的患者，通常伴有器质性心脏病、肥胖、睡眠呼吸暂停、左心房直径大、年老体弱等。在单独评估消融术的优缺点时，应充分考虑各种因素。

目前的指南推荐导管消融作为症状性阵发性房颤或持续性房颤以及长期未接受抗心律失常药物治疗的PeAF患者的二线治疗。对于一些有症状的阵发性房颤患者，在尝试使用抗心律失常药物之前，可考虑将导管消融作为一线治疗。

具体来说，一级适应症是症状性PAF；；IIa类适应症包括症状性PeAF、射血分数降低的心力衰竭、心动过速-心动过缓综合征、选择性老年患者和运动员。导管消融可考虑的其他适应症包括无症状患者和伴有心理困扰的房颤患者。

荟萃分析和随机对照试验表明，在至少使用一种抗心律失常药物联合症状控制不能获益的患者中，导管消融术在减少房颤复发和维持窦性心律方面明显优于抗心律失常治疗。

聚乙烯醇缩丁醛技术的发展

1998年，哈沙格尔等人首次诱发肺静脉房颤，这是心脏电生理领域的一个里程碑，揭示了房颤的新机制和新的潜在治疗靶点。PVI已经成为心脏消融的可行策略。近20年来，从最初的节段性肺静脉消融发展到利用3D电解剖图指导消融，最终发展为更广泛的环周消融应用。

一项随机研究证实，环肺静脉隔离比节段肺静脉隔离更有效，术后复发率显著降低，这可能是由于消融了更多的近端触发点和相关自主神经。此外，鼻窦手术可以减少导管消融相关的肺静脉狭窄的发生率。因此，肺静脉窦隔离成为房颤消融技术的基础，在所有房颤消融手术中均有应用。多年来，长期消融成功的主要障碍是获得持续性PVI，冷冻消融和射频消融的进展为克服这一局限做出了巨大贡献。

低温球囊消融术

冷冻球囊消融是另一种广泛使用的方法。到目前为止，三个大型前瞻性随机对照试验比较了冷冻球囊消融术和射频消融术在PAF患者中的效果，结果显示两种方法在有效性和安全性上是相似的。两种方法没有显著差异。在这些随机对照试验中，单次手术的成功率在52%至65%之间。

冷冻球囊技术的进步不断促进患者预后的改善，缩短了手术时间。2018年发布的最新一代冷冻球囊导管将尖端长度缩短了40%，从而提高了肺静脉信号的可视化。在一项评估CB4冷冻消融导管的研究中，信号可视化得到了更明显的改善，84.8%的肺静脉能够准确观察到隔离时间。另一项更早的研究表明-51°C或更低的最低温度可以预测成功隔离而没有急性肺静脉传导再连接；延迟重连在60秒内实现隔离的预测值达到96.4%。此外，可用的可靠数据显示，如果在60秒内获得所需的40℃温度和急性电绝缘，单次冷冻球囊消融足以确保永久肺静脉隔离。大量研究证实，与额外冷冻消融相比，单次冷冻消融患者的长期结果相似。在CIRCA-DOSE研究中，2分钟冷冻消融术与4分钟冷冻消融术的一年疗效无差异，但手术时间明显缩短。

射频消融术

目前，射频消融术的应用最为广泛。射频消融是利用射频消融导管产生热量破坏心肌组织。当温度高达50℃及以上时，大部分心肌组织会发生不可逆的凝固性坏死，进而形成具有不导电特性的瘢痕组织，可破坏房颤的触发和维持基质。治疗房颤安全有效。但其缺点是学习曲线长、血栓形成、心肌及其周围组织损伤、肺静脉狭窄等并发症。

目前，已经开发了许多新型射频导管，包括太阳神导管、萨塔克热球囊导管、Luminize-射频导管、Sphere-9导管和LuxCath OmniView光导导管，以克服目前使用的导管的局限性。评估这些消融工具的早期初步研究显示了成功的急性手术和有希望的早期临床结果，但仍需要大规模研究来验证它们的真正潜力。

生活方式干预改善消融结果

1.减肥

减肥可以阻止PAF向PeAF发展。此外，一项荟萃分析发现，体重指数每增加1个单位，消融后房颤复发的风险增加3.1%。与正常身体质量指数患者相比，超重或肥胖患者的手术时间和辐射剂量也较大。

2019年建议更新房颤患者管理关键指南，对超重或肥胖的房颤患者调整体重减轻和危险因素。

2.锻炼

对于久坐不动的房颤患者，增加体力活动水平可以降低房颤的风险和负担。研究表明，运动量与房颤的相对风险呈U型关系。耐力运动员发生房颤的风险增加了五倍。高强度和长期的体育活动会增加房颤的发病率，但这种风险可能是性别特异性的。

3.治疗睡眠呼吸暂停

大量研究表明，中重度睡眠呼吸障碍与房颤的发展有关。但由于很多重度睡眠呼吸暂停患者没有临床指征，2017年关于房颤的共识声明建议在房颤消融手术评估时筛查OSA的体征和症状，如果怀疑OSA，建议进行睡眠评估。然而，这一提议是基于小的异质实验的数据，希望通过正在进行的大规模、多中心、随机SLEEP-AF实验来澄清这一不确定性。

4.戒酒

不喝酒的房颤患者预后优于喝酒的患者。

接受肺静脉异位引流的122例房颤患者中，不饮酒者导管消融术后1年无心律失常生存率为81%，轻度和中度饮酒者为69%，重度饮酒者为35%。

一项多中心、前瞻性和对照试验也证实了戒酒对心律失常复发的影响。该试验纳入140例患者，结果显示戒断组房颤不复发时间长于对照组，随访6个月房颤负担明显减轻。

结束语

导管消融是治疗心房颤动的一种重要而成熟的策略。随着技术的发展，手术的有效性和安全性不断提高，手术时间也随之缩短。房颤消融术已被证明可以减轻房颤的负担，提高生活质量。尽管目前导管消融仅用于症状控制，但越来越多的证据支持在选定的患者中扩大其治疗效果。

无论何种类型的房颤，PVI仍然是基本的治疗方法。当仅PVI不足时，需要进一步研究以确定最合适的技术。此外，生活方式的改变和危险因素的管理也越来越受到重视，这被认为是房颤患者管理的重要目标。

文献索引:帕拉梅斯瓦兰，阿尔凯西阿姆，卡尔曼JM。房颤导管消融术:当前指标和不断发展的技术。纳特·卡尔德尔牧师。2021年3月；18: 210-225.