drg付费 DRG 付费对临床用药的影响 你有必要了解下

授权作者/左华

赛博坦医院管理研究中心执行主任，知名医院管理专家、医药营销专家，大型报告《DRGs医院改革与企业营销》主编。

这两天有两个关于DRG推广的重要消息:一是2019年11月19日，国家试点城市武汉正式启动全市74家医疗机构DRG支付试点；另一份是2019年11月21日浙江省医保局、财政厅、卫生健康委下发的通知，要求各区市医保行政部门在2020年12月15日前会同财政、卫生部门制定实施细则，确保2020年1月1日颁布实施。

作为DRG国家级试点城市，武汉市已确定74家规模大、病种覆盖全、信息化基础好、医疗服务和管理水平高的医疗机构为首批试点单位。未来三年，全市所有符合条件的医院都将纳入DRG医保支付试点。

这74个试点城市的名单透露了很多信息:一是中医医院也包括在内；二是不仅有三级医院，还有二级医院和社区医院；第三，私立医院也参与DRG支付。

《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs积分支付暂行办法》的通知意义重大，代表着DRG在非试点地区以及全国试点城市的实施正在加快！

比如前段时间，除了国家试点城市青岛之外，山东还选择了济南、枣庄、东营、烟台、潍坊、威海、日照、临沂、聊城、菏泽开展DRG支付省级试点。要求2019年11月前，各试点城市完成本地数据整理，制定配套政策文件，开展DRG分组维护制图，调整权重和费率等。，并接受省级专家组的评估。2020年1月至2021年3月模拟运行阶段，各试点城市医保支付管理信息系统投入运行，医保部门按月完成数据收集、整理、分析工作，修订完善DRG分组规范标准，接受省级专家组监督检查。2021年3月，符合条件的试点城市根据DRG情况正式开始实际支付。

山西省于2019年9月23日在山西省人民政府网站上发文，山西省所有三级综合医院三年内实施DRG支付。

整个DRG在湖北省的推广速度非常快，尤其是在县级医疗市场。

DRGs在湖北省十堰市郧西县的实施于2019年4月16日正式启动，主要针对郧西县的6家医院:太和医院、十堰市人民医院、东风总医院、十堰市中医院、郧西市人民医院和郧西市中医院。2019年8月13日，湖北省十堰市郧西县医保局召开推进医保支付方式改革工作会议，总结DRGs 2019年上半年成效。湖北省十堰市郧西县实施DRG患者医保支付改革。在保证服务数量不减少、6家医院“妥协”并认可的基础上，上半年基金减少近3900万元，大大提高了医保基金的使用效率。2019年第二季度，云溪县6家定点医院共收治出院患者15242人。医疗总费用缺口1.17亿，基本医疗7010万，DRGs支付5488万，超付标准1521万，平均1403元，相当于第二季度。据DRGs介绍，郧西县医保局将减少基金支出1521万元，所有病例全部扣除，其中，十堰太和医院扣除最多，达到每例2340元，医院共收治患者1985人。郧西县人民医院共收治患者7693例，医疗总费用4178万元，基本医疗2813万元，DRGs支付2392万元，超出支付标准421万元，合计仅547元。以上数据也充分证明了分级诊疗的必要性。

我们具体看一个疾病组BR21，也是我们医保局重点监测的组之一。2018年湖北省67家三级医院平均费用为8585元，按照郧西县DRG支付的标准，疾病组对三级医院的支付费用为5098元，湖北省二级医院BR21疾病平均费用为5365元。按照标准，那么DRG是怎么省钱的呢？关键在于DRG标杆的作用。

我们可以再看一个具体的例子:HD33在某三级医院五个科室治疗:胃肠外科二病区、胃肠外科一病区、肝胆胰外科病区、普外科病区、急诊创伤外科病区，发生的药费分别为:7411元、5270元、5161元、4967元、3781元。我们选择了郑医生的小组，我们将他们使用的药物分为四类:护胃/抗呕吐、肠外营养/电解质、护肝和抗菌药物。其中，郑医生使用的四类药物为泮托拉唑/昂丹司琼；转化糖电解质/脂溶性维生素ⅱ；还原型谷胱甘肽；头孢西丁钠。再来看看李博士组使用的四大药物:泮托拉唑/昂丹司琼/托烷司琼；转化糖电解质/脂溶性维生素ⅱ/丙氨酰谷氨酰胺/复合氨基酸18aa-ⅱ/水溶性维生素；还原型谷胱甘肽/门冬氨酸鸟氨酸/异甘草酸镁/多烯磷脂酰胆碱/复方甘草酸苷；头孢西丁钠/头孢噻利。

首先，通过的分组对比，可以把李医生用过而郑医生没用过的药全部砍掉，这样就立刻省钱了。

然后我们邀请药学部的临床药师参与处方点评，看看郑医生使用的药物是否合适。我们知道药师是试验处方的第一责任人，通过临床药师的试验处方，我们进一步发现以下问题:对于HD33疾病组的患者，其实所有的护胃/止吐药都不能用，不适合适应症。病程中无恶心呕吐等胃肠道不适记录，未达到预防应激性溃疡的目标；同时不能使用肠外营养/电解质，不适合适应症，因为该疾病组患者可独立进食，禁食时间短；也建议不要使用保肝药物，以免增加患者肝脏负担；最后，头孢噻利不经济，不推荐使用。一般来说，根据药学部临床药师的点评，HD33患者的药物治疗费用可以从9677元降到500元左右，可以降低90%左右的用药成本。

总的来说，DRGs可以为药品审评提供数据依据，帮助发现问题，真正实现看病合理省钱！

从以上具体案例可以看出，一旦实施DRG支付，医院将尽最大努力控制成本，包括减少平均住院天数、不必要的检查、不必要的耗材，当然还有减少不合理用药。

医院会为了控制成本而降低医疗服务质量吗？不，DRG是一个平衡医疗服务的生产力、效率和质量的医疗管理工具。我们通过DRG组数来看医疗机构治疗病例覆盖的疾病类型范围，总权重取决于医疗机构服务的总产出，CMI值取决于医疗机构治疗病例的技术难度水平。这三个指标都是医疗服务能力的一部分；我们通过成本消耗指数和时间消耗指数来看医疗机器提供服务的效率；最后，我们需要通过低风险病例死亡率、中低风险病例死亡率和高风险病例死亡率来监测医疗服务质量，这是一个全面、平衡的评估！同时，为避免和遏制医疗机构可能出现的选择轻病人住院、推脱重病人、升级诊断、服务不足等现象，当地医保局将建立DRG支付监管考核体系，确保医疗服务质量和合理支付。这些监管评估还将进行实时监管和事后监管。审核检查门诊或出院患者的诊疗流程和结算信息，发现不合理行为或不合理费用，对不合理行为或费用拒绝支付。

最后，从医药企业的角度，我们应该如何看待DRG支付？如何回应？

DRGs等于为疾病集团医保部门确定了采购价格，直接影响医院的成本补偿水平、医院的收入和患者的医疗费用负担水平，因此医院需要更加重视“疾病成本核算”。过去由于医疗服务收费定价不合理，无法体现劳动价值，主要依靠“以药补药、以器械补药、以检查补药”，导致疾病成本严重不真实，疾病成本核算结果出现重大偏差。基于疾病实际成本的不合理性，医院应该自我评估疾病成本是多少。

如果有临床路径，根据临床路径规范，借助疾病的实际成本核算数据，计算标准疾病的成本；如果没有临床路径，将根据手术过程的专家评估确定，在医院内部达成“共识”，形成医院专属的DRGs病标准治疗程序，要求所有医疗技术人员按照疾病标准治疗程序执行。标准的处置程序不仅包括如何使用药物，还包括:检验检测项目、治疗项目、活动与安全、营养与饮食、排泄、心理与社会、健康教育、出院计划、护理问题等。，并且都详细到住院的每一天。我们的医疗营销人员应该更加关注临床客户的需求，从过去只传递产品和相关疾病的信息，到结合DRGs嵌入我们的相关信息。比如在普通的部门推介会上，我们的目的是如何抓住客户的注意力的？传统医药代表只介绍如何使用我们产品的信息。未来的医药推广人员要了解DRG的相关术语，在与医生互动的基础上，结合DRGs待评估的指标，学会嵌入自己的信息。

确保我们的产品进入患者的标准处置程序或“包装”非常重要。从全国约1万家二级以上医院的水平来看，不同医院的DRGs标准处置程序会有所不同。2019年6月27日，国家医保局发布《关于指导医疗保障标准化工作的通知》，将加快在全国范围内推行DRGs，同时为实现重点监测目录产品使用是否真正落地提供信息和大数据支撑。文件提出，到2020年，在建设全国统一的医疗保障信息系统的基础上，逐步实施疾病诊断、外科手术等15项信息服务编码标准。药品编码规则的标准化被纳入四大标准化信息，可以从国家层面追溯医保药品的使用情况，让“包”中的药品能够精准到具体生产企业。

从DRGs标准处置程序的最终目标来看，只要达到最佳性价比，实现整体疾病效益的治疗方案和药物都是医院考虑和选择的，就应该从卫健委和医保局的角度，充分考虑医保局作为医疗服务战略购买者的意图。要实现这些目标，医药企业需要更系统地推广和运营，需要更像院长那样思考，做更多的非临床服务。

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