精液祭奠常见妇科恶性肿瘤患者的辅助生育及病例分享

2022-01-10 13:55

中山大学中山纪念医院张庆学教授介绍了几种常见的妇科恶性肿瘤，如早期宫颈癌、早期子宫内膜癌和交界性卵巢肿瘤，并分享和讨论了恶性肿瘤术后辅助生殖的问题和经典案例。

能保留生殖功能的常见妇科恶性肿瘤

常见的妇科恶性肿瘤主要包括宫颈癌、子宫内膜癌、滋养细胞肿瘤、卵巢生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤、外阴、阴道、输卵管等恶性肿瘤。

生育功能能否保留一般取决于患者的生育需求、年龄、肿瘤类型、肿瘤分期、手术类型、辅助治疗等。治疗方法方面，宫颈癌一般采用宫颈锥切术、单纯/根治性子宫切除术、新辅助化疗；对于子宫内膜癌，使用激素治疗和手术切除；卵巢癌一般通过卵巢切除、保守手术和辅助化疗来治疗。

生育力的保持取决于患者的年龄、肿瘤类型、治疗方法、可用时间以及卵巢癌转移的可能性。保存生育能力的方法大致可分为:ART、卵子和胚胎冷冻、卵巢组织冷冻保存和移植、原始卵泡/腔前卵泡培养、子宫移植、药物卵巢去势等。

早期宫颈癌保留生育功能与术后辅助生育

1.适应的迹象

1)CINI、CINII、CINIIII、原位癌、微创癌，如I期AI淋巴管间隙无浸润:宫颈锥切术。

2)宫颈癌IA2期或IBI期:根治性子宫切除术。包括经阴道，病灶直径≤2cm；经腹/腹腔/机器人，病灶直径2-4cm。

3)卵巢移位。

2.妊娠风险和治疗方法

宫颈锥切术影响宫颈功能，可能破坏宫颈粘液腺，导致宫颈粘连、狭窄，不利于自然受孕，削弱自然抗感染屏障，增加宫内感染、流产、胎膜早破、早产的风险。预防性或治疗性宫颈环扎术。b超监测跨子宫胚胎移植:宫颈管狭窄和胚胎移植困难。

3.妊娠结局3。CIN与术后宫颈原位癌

以上荟萃分析表明，CIN手术影响妊娠率，手术组妊娠率高于非手术组，增加了妊娠中期流产、早产等不良妊娠结局的风险。

4.宫颈癌术后辅助生育

21例宫颈癌患者中，12例试图怀孕，其中8例怀孕生5个宝宝，其中1例足月，4例早产。

在一项临床试验中，151例宫颈癌患者中，中位随访时间为61个月，1例复发无死亡；61例中25%妊娠21次，其中辅助分娩17次，23 ~ 37周剖宫产15例，胎膜早破6例。

5.病例分享-宫颈癌术后抗逆转录病毒疗法

1)基本情况:患者30岁，G1P0，2003年8月妊娠6+个月引产1次，避孕后未怀孕。2007年4月，因“接触性阴道出血”，宫颈活检显示Ib1期宫颈中分化鳞状细胞癌。术中应用宫颈补片行经腹根治性子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术。术后病理显示“中度分化宫颈鳞状细胞癌”。肿瘤距颈缘1.5cm，双侧闭孔、髂内、髂总、髂外、腹股沟淋巴结未见癌灶。定期复查未见明显异常。2008年，她因继发性不孕接受治疗。

2)妇科检查:无异常

3)辅助检查:外院b超显示双侧多囊卵巢改变，HSG显示双侧输卵管阻塞，基础激素水平正常，男方精子检查基本正常

4)诊断:术后继发不孕、双侧输卵管阻塞、多囊卵巢综合征、宫颈癌。

5)疗程和助孕方案:

告知患者可能存在的风险，患者强烈要求试管婴儿助孕。签署知情同意书后，于2018年5月进行了第一次体外受精-胚胎移植周期长的计划。共获得11个卵子、2个移植胚胎和6个冷冻胚胎。2009年1月，孕34周后第5天b超发现羊水过少，第24天剖宫产产下一男婴。现在母亲和孩子都很健康。

早期子宫内膜癌术后辅助生育

1.适应适应症和禁忌症

适应证:病理类型为子宫内膜腺癌，病理诊断为高分化肿瘤。病变局限于子宫内膜。没有肿瘤侵犯子宫肌层的影像学证据，也没有肿瘤侵犯子宫外的证据。病人强烈希望保持生育能力。年龄≤40岁，无药物治疗禁忌症。完全知情同意:保留生育能力不是标准的治疗方法，复发风险高。

禁忌症:肌肉浸润及宫颈间质受累、子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤等。

2.保留生育功能的治疗方法

1)宫腔镜下孤立性病变切除。

2)药物治疗:LNG-IUD为首选，口服孕激素为二线治疗。高效孕酮:醋酸甲羟孕酮100-800mg/d；醋酸甲地孕酮的剂量为40-400mg/d，临床常用剂量为160 mg/d，连续用药优于周期用药。

联合用药:黄体酮、来曲唑、GnRHa、LNG-IUD的不同联合方案。

3)随访:治疗期间每3-6个月进行一次子宫内膜活检。如果子宫内膜癌持续6-12个月，则进行全子宫+双阑尾切除+手术分期；如果6个月后病情完全缓解，鼓励患者受孕，孕前3-6个月进行子宫内膜采样；如果患者目前没有计划生育，给予孕酮维持治疗并定期监测；出生或子宫内膜采样后，如果病情进展，将进行全子宫+双阑尾切除+手术分期。

子宫内膜癌在治疗过程中容易出现宫腔粘连和子宫内膜薄。

3.子宫内膜癌患者的辅助生育

1)因子宫内膜病变逆转准备生育者，可尝试自然受孕3-6个月，无其他不孕因素。如合并多囊卵巢综合征或无排卵、输卵管阻塞、高龄等不孕因素，可考虑辅助生育。充分告知ART，在助孕促排卵过程中，雌激素超生理剂量的增加会促进子宫内膜癌的异常增殖或癌变。

2)无输卵管阻塞或盆腔粘连，男方精液正常，可采用自然妊娠或IUI辅助妊娠。

3)如有输卵管性不孕因素或男性因素，应选择试管婴儿或ICSI辅助妊娠。

4)对于4)试管婴儿辅助排卵没有统一的标准:长黄体期、拮抗剂、轻度微刺激等。

5)可将曼月乐置于宫腔内抑制子宫内膜增生，然后服用圆形FET。

6)出生后有肿瘤复发的风险，并定期随访。

4.帮助患有子宫内膜癌的孕妇的方法

以上研究表明，早期子宫内膜癌患者保守治疗后ART妊娠率高，应尽早进行。

研究表明，子宫内膜薄是子宫内膜癌/不典型增生患者保守治疗后影响妊娠的重要因素，可能与多次刮宫有关。

5.妊娠预后

充分告知患者，在ART助孕排卵过程中，雌激素超生理剂量的增加可能促进子宫内膜异常增生或癌变。研究表明，怀孕可以降低子宫内膜癌复发的风险。

6.病例分享-子宫内膜癌术后抗逆转录病毒疗法

1)基本情况:患者29岁，不孕2年以上。在外院子宫内膜活检发现子宫内膜样腺癌为ⅱ级。10周后行宫腔镜+刮宫，显示分泌期子宫内膜。结合病史，诊断为“子宫内膜癌Ia期”。治疗3个月后，宫腔镜+医学检查显示子宫内膜腺体形态大小不一，稀疏散在丰富的间质中，腺上皮扁平或低矮，细胞核无明显异型性，腺腔不同程度扩张，腔内有少许红色分泌物。间质细胞中度肥大，部分间质细胞轻度水肿。

2)妇科检查:无异常

3)辅助检查:基础内分泌FSH/LH = 4.44/2.19，e

4)诊断:原发性不孕，Ia期子宫内膜腺癌

5)疗程及助孕方案:

2014年4月，她接受了超长时间的试管婴儿治疗。2014年7月获卵13枚，新移植胚胎2枚，临床妊娠。2015年3月，一名健康男婴接受足月剖宫产手术。随访未见复发，母子健康。

卵巢交界性肿瘤术后辅助生育

1.适应证据和策略

1)ⅰ期仔细检查腹膜及对侧卵巢，清除肿瘤，保守性行单侧卵巢切除术。

2)如果只有一个卵巢或两个卵巢都有囊性病变，可以切除肿瘤，保留部分卵巢。

3)卵巢组织冷冻保存及术后移植:保证冷冻组织无肿瘤细胞。

4)促排卵、卵子冷冻/试管婴儿后胚胎冷冻/术后冻融胚胎移植。

5)术后不建议化疗。

6)保守手术后复发率增加，但不影响预后。

但早期卵巢肿瘤患者易出现盆腔粘连、输卵管缺失或堵塞，术后卵巢储备功能下降。

2.助孕时机和方法

1)术前有不孕史的患者可尽早开始妊娠。

2)保守手术后至少1-2年ART辅助妊娠？考虑到自然妊娠的可能性，肿瘤复发主要发生在保守治疗后的前两年。目前没有足够的临床数据证明ART可以增加BOT的复发风险，FSH/E在体外也不促进BOT细胞的增殖。

RCT:BOTS患者双侧肿瘤切除VS单侧阑尾切除加对侧肿瘤切除。前者累积妊娠率较高，妊娠时间较短。但双侧肿瘤切除患者首次复发时间较短，可能更需要根治性手术。BOTs保守手术后的辅助生殖不会增加BOTs复发的风险。

3.案例分享-机器人后抗逆转录病毒疗法

1)基本情况:女患者27岁，原发不孕2年以上。2015年12月，因盆腔包块，在外院行“腹腔镜探查术”。术中发现双侧卵巢肿瘤，行“卵巢肿瘤细胞耗竭术”。术后病理显示:交界性浆液性乳头状囊腺瘤。2016年7月，因右侧卵巢囊肿复发，行“右侧附件切除+大网膜切除”。病理显示，部分交界性浆液性囊性肿瘤在未经化疗的情况下呈微乳头状生长。2016年9月，MRI显示左侧附件囊肿伴有少量结节，应排除肿瘤复发的可能。妇科肿瘤推荐早期试管婴儿。

2)妇科检查:无异常

3)辅助检查:b超显示左侧卵巢大小为46x28x36mm，AFC=6，混合回声27×15mm；缺少正确的附件。fsh=6.8iu/l,lh=2iu/l,e₂=60ng/l,ca125=26.2iu/l。

4)男子精子检查显示严重畸形精子症。

5)诊断:原发性不孕，双侧卵巢交界性浆液性囊性肿瘤IIIc期，右侧附件缺失。

6)治疗过程和助孕计划