bppv 众说纷“晕” ·第6期图文并茂：BPPV的诊断与鉴别诊断要点

2022-01-10 08:21

眩晕疾病是一种多发病和常见病，患病率高达4.9%。其病因复杂，涉及多学科。对于很多刚接触眩晕疾病的医生来说，对眩晕的诊断、治疗、体检、辅助检查的解读是非常困难的。针对零基白的疑惑，艾迈通专栏《生来就晕》为大家推出了特别版——晕的人多，共有13个系列课程，由陕西省人民医院副主任医师陈丽、宁波大学医学院附属听力与平衡医学中心副主任医师姚守国、浙江中医药大学附属嘉兴中医医院主讲。希望大家都能从中受益，共同进步。

第六期由宁波大学医学院附属医院听觉与平衡医学中心副主任医师姚守国介绍。

过去的回顾

尧寿国

副主任医师，宁波大学医学院附属医院听力与平衡医学中心副主任

中国中医药学会脑病专业委员会眩晕组常委，中国医学教育协会眩晕专业委员会委员

浙江省康复医学会耳鼻咽喉头颈外科分会委员

宁波市医学会耳鼻咽喉头颈外科分会委员

宁波市康复医学会听力言语康复专业委员会秘书，宁波市老年医学会耳聋眩晕分会委员

主要以听力学和平衡医学为主，有扎实的听力学和前庭医学基础理论，掌握全面的听力学检查和前庭功能检查技术，掌握的前庭功能检查种类、数量和质量在本地区处于领先地位。他率先开展新生儿听力筛查和诊断，开设眩晕耳鸣门诊，探索该地区眩晕和前庭康复的手术治疗。

良性阵发性位置性眩晕俗称“耳石”，是由头部位置相对于重力方向发生改变而诱发的一种外周性前庭疾病，以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼球震颤为特征，具有自限性和复发性。除了详细询问病史外，BPPV的临床诊断还应符合以下几点。

BPPV眼球震颤的四个要素

潜伏期:指完成动态位置改变与发生眼球震颤之间的时间差，其中以宏观动力学为主；

时程:位置性眼球震颤出现时迅速增加，下降时缓慢减弱；

持续时间:沙眼一般< 1分钟，顶石常> 1分钟；

方向:与受刺激的半规管一致，无论是沙眼或顶石，还是水平或垂直管，眼球震颤的方向与“耳石运动”的方向相反。眼球震颤的方向是定位诊断的关键，复位过程中眼球震颤的变化表明耳石运动的方向也是一个重要的观察点。

流体动力学

耳石的症状必须符合流体力学。由于耳石位置、头位变化、驱动力、耳石特征及半规管解剖特征的差异，部分病例临床表现不典型，但仍遵循BPPV前庭生理原理。

完整的病理生理机制链

目前普遍认为，BPPV是指耳石从囊状斑块上脱落，落入半规管。头部在受累半规管平面内移动后，耳石在重力作用下驱动淋巴流动或直接驱动壶腹嵴移位，诱发受累半规管前庭引入的电活动增加，从而刺激位置性眩晕和眼球震颤。因此，BPPV病的发生首先必须由打破耳石脱落-吸收平衡的各种因素引起；其次，半规管内VOR通路功能基本正常。如果前庭上神经炎并发同侧水平半规管耳石，应谨慎诊断。

还原疗法的有效性

因为位置性眩晕和眼球震颤在BPPV并不单独出现，所以眼球震颤和眩晕在复位后是否消失是一个重要的指标，这应该是一个从存在到消失的过程。如果位置性眼球震颤只是强度降低，则不能作为耳石成功复位的指标，需警惕其他疾病。

BPPV的鉴别诊断包括两个方面:一是BPPV与其他位置性眩晕的鉴别诊断。随着BPPV进入更多医生和患者的视野，有两个趋势值得关注。一是其他因活动加重的位置性眩晕和非位置性眩晕误诊为BPPV，二是一些不典型的BPPV不能及时识别而漏诊。其次，BPPV诊断明确，责任半规管定位困难，或忽视原发疾病或并发症的诊治。

没有被相似性所概括

有些眩晕疾病与BPPV有许多相似之处，如前庭性偏头痛、前庭性发作、恐惧性姿势性眩晕、CPPV和轻度嵴顶，易误诊为耳石。这些疾病将在后面的栏目中介绍，掌握各种眩晕疾病的核心特征是避免泛化的基础。

非典型肺炎未漏诊

有些BPPV病不典型，容易误诊为其他疾病，可分为两类:非典型病史和非典型眼球震颤。非典型病史常见于以下情况:

1.病程不典型

病程很短:前庭耳石、回避行为错觉、感知阈值差异

病程很长:反复或持续脱落，内淋巴含钙高，耳石嵌塞，主诉表达能力差

间歇就诊:仅回顾性症状描述

2.症状不典型

持续性眩晕:假性眼球震颤、耳石活跃、膜迷路损伤及并发症

头晕:感知阈值、中枢整合功能、前庭抑制物，头晕与眩晕同时出现

无头晕:无主观头晕或眩晕症状，经体检及减量治疗证实

3.伴有耳蜗症状或其他症状

并发症或主要症状不排除耳石的诊断。

眼球震颤在以下情况下不典型:

眼球震颤有特殊类型:自发性眼球震颤、隐匿性眼球震颤和异常性眼球震颤

眼球震颤的四个要素是不典型的:耳石大小、数量、位置、形态变异和轻嵴帽

非典型头位的诱导:半规管间位置、形态结构和功能状态的变异空

多管型、混合型、管内异位和管间异位

责任半规管如何定位

水平半规管耳石在迪克斯-哈尔派克试验中可诱发眼震和眩晕。因为眼球震颤是水平半规管刺激引起的，所以是水平眼球震颤。因此，定位责任半规管和眼球震颤的方向比诱导头部位置更重要。BPPV眼震只与耳石所在的半规管和移动方向有关。在右迪克斯-哈尔派克试验中，可能诱发所有半规管的耳石运动，其中一些没有达到阈值，其他位移试验也是如此。

BPPV继发性/共病