cdss 中日友好医院：将临床评价方法引入CDSS建设

基于临床决策支持系统的电子报警器已被证明是提高静脉血栓栓塞症防治效果的有效措施。但是CDSS如何与临床需求相结合呢？CDSS如何提高VTE预防的长期效果？近日，在由中日友好医院和卫生部门主办、汇美科技协办的“中日友好医院CDSS建设实践在线论坛”上，与会专家从临床用户的角度对CDSS在VTE防治的能力和应用效果进行了综合评价。

传统VTE预防策略的长期效果并不好

在建设VTE CDSS防治中，首先要关注疾病特点和临床防治中存在的问题。VTE病、中风和心肌梗塞构成三种危及患者安全的致命疾病。然而，与后两者注重急救不同，VTE注重预防，预防重于治疗。近年来，VTE的防治已上升到我国医院管理水平，但发病率仍在上升，主要原因是医务人员对VTE预防措施的落实缺乏认识，整体临床适当预防率不足10%。

2016年，中日友好医院建立VTE防控管理体系，制定了从教育培训到督导反馈的管理流程。虽然传统的VTE预防策略是有效的，但长期效果并不好。依靠人工防控也存在评估耗时长、风险动态监测困难等问题。，而事后的监督反馈无法及时掌握医嘱的执行情况。

因此，医院对VTE病的防治要围绕三个层面进行:在临床层面，医生要规范防治；在管理层面，要加强过程监督和预防体系建设；在数据层面，应进行信息化建设，作为临床与管理之间的桥梁。

将VTE防控规范和标准与CDSS建设相结合

CDSS建设在VTE的防治是一个价值导向的综合应用，注重患者安全、医疗质量和效益输出。作为防治过程中的关键环节，临床应用最注重三个方面:一是决策支持充分融入诊疗过程，与医嘱执行紧密结合；二是真正的循证医疗可以减少医疗差错的发生；第三，基于实时、集成的全面临床数据建模，动态监控VTE风险和疾病管理。

为建立与防治过程紧密结合的CDSS决策支持，2019年中日友好医院引进惠美CDSS后，成立项目组，根据临床和管理需要制定质量控制规则和质量控制路径。质量控制规则侧重于两个方面:一是建立入院后24小时、手术后24小时、病情变化时等评估节点。对于临床医生来说，入院后24小时的评估是防治的重点，病情变化时的风险捕捉是防治的核心；二是监测预防措施的先后顺序，确保中高风险患者得到及时、规范的预防。通过决策点的控制，规范了CDSS的管理流程，在临床端输出自动、实时、动态的患者风险判断、监测和管理，减少了临床工作量，提高了VTE预防率。

临床医生注重循证和标准化知识。在他们看来，在预防和治疗方面可以依靠人工智能，但不能完全依靠人工智能。因此，一方面，系统的自动评估应提供评估依据，使临床医生能够追溯危险因素的来源；二是动态评估要与医生的评估结果进行对比，帮助临床人工审核快速可信。

对系统的准确评估是提高临床接受率和采用率的关键。系统上线前，中日友好医院以真实案例对系统进行多轮评估，评估准确率达到目标值后，方可在临床科室上线。系统上线后，组织专业经验丰富的医生团队定期对出院病例进行采样，检验系统评估的准确性，及时解决问题。此外，通过对接医院业务系统，整合患者的检查报告、护理记录、病程记录等全数据，保证全流程要素的完整性也是提高系统评价准确性的重点。目前临床医生对系统推荐的平均采纳率为89%，医院对VTE的评价率和预防率整体有所提高。

电子卡控制是VTE防控的重要组成部分

在友好的互动环境中，临床医生可能会主观忽视CDSS系统的质控提示，影响VTE的防治效果。为确保防治质量和患者安全，有必要实施“卡、管、严”的电子卡管控方案，改善医疗行为。

电子卡控制是基于CDSS的强制功能。当电子病历和医嘱系统中设置了阻断节点时，当医生保存或提交病历时，弹出窗口提醒医生完成VTE评估。目前，中日友好医院在入院评估、术后评估、重大评估变更、出血评估、预防性医嘱等质量控制点设置了阻断节点。在医生完成评估后，如果他们被判定为VTE的高危患者，他们必须给出预防性的医生建议。在临床医生眼中，最重要的卡控节点是预防性医疗建议，直接关系到VTE事件的发生。

为评价电子卡管控对VTE防治的效果，中日友好医院观察了实施电子卡管控1个半月的临床科室的防治数据。结果显示，风险评估率从86%提高到100%，改善率为18.6%，反映出卡控确实有助于提高临床执行率。由于需要更多的临床研究证据来探索CDSS在VTE预防中的有效性，中日友好医院正在对该系统的应用进行大规模多中心研究。