颞骨骨折 18 例颞骨骨折导致的周围性面瘫的临床分析

原标题:颞骨骨折致周围性面瘫18例临床分析

颞骨骨折致周围性面瘫18例临床分析

钟张赟帅何楚锋梅凌云

颞骨骨折是创伤性面瘫最常见的原因。本研究回顾性分析了我院2013年至2018年收治的18例颞骨骨折所致周围性面瘫患者，分析了创伤合并颞骨骨折所致周围性面瘫的临床特点及疗效。现将案例总结如下:

1数据和方法

1.1基本信息

2013年7月至2018年7月，收集18例颞骨骨折致周围性面瘫患者的资料，其中男性13例，女性5例。均为单侧面瘫，左侧9例，右侧9例。年龄在1-66岁左右；损伤原因:交通事故后外伤致面瘫10例，高处/11例伤后即刻面瘫发病早，7例伤后3 ~ 9天发病晚。术前病程约2-20周。术前进行内镜检查、听力学检查、泪液实验、镫骨肌反射、味觉实验、颞骨高分辨率CT平扫、面神经电图等相关检查，了解听力损失情况，识别面神经受损部位。

1.2处理方法

a)本组14例采用经乳突面神经减压术:耳后切口、皮下组织钝性分离、肌骨瓣、鼓窦及乳突开放、暴露砧骨短足，以此为线索寻找面神经隐窝，面神经垂直段暴露于茎突乳突孔，水平段向前暴露于膝神经节，沿面神经走行方向磨除周围空气室，用骨剥离器小心取出阻生骨折块及上下游面神经

b)听骨链治疗:术中探查听骨链，如果听骨链完整且不影响鼓室段和迷路段远端面神经减压，保留听骨链，如果听骨链受损或影响面神经减压，则切除部分听骨，根据具体情况减压后同时进行听骨链重建。c)保守治疗4例:激素、神经营养、消水肿、扩血管、高压氧舱、微循环疏通等。

1.3判断疗效的标准

根据House-Brackmann分级方案评估面神经功能，治疗后神经功能恢复至ⅰ、ⅱ级的患者定义为恢复满意。

2个结果

2.1颞骨骨折和面神经管骨折

根据骨折线与颞骨长轴的关系，可分为横向骨折、纵向骨折和混合骨折。本研究的18例颞骨骨折中，纵向骨折17例，混合型骨折1例。14例手术病例中，颞骨高分辨率CT观察到10例累及面神经管的骨折。CT显示鼓室骨折4例，乳突骨折2例，膝神经节骨折2例，圆锥骨折1例，圆锥骨折合并乳突骨折1例。1例术中发现面神经鼓室段骨折，但CT表现不明显。结合阴性泪液试验和味觉试验，判断面神经损伤平面在鼓室神经下方。3例颞骨高分辨率CT未见面神经管断裂。其中2例经泪液试验和味觉试验阳性，判断面神经损伤平面在膝状神经节以上；1例经泪液试验阴性，味觉试验阳性，判断面神经损伤平面在膝状神经节以下。

2.2面神经电图与面神经受累

面神经变性95%以上7例，其中手术治疗6例，拒绝手术保守治疗1例，90%以下6例，其中手术治疗3例，保守治疗3例，90% ~ 95% 5例，均采用手术治疗。14例中，膝神经节损伤3例，鼓室段损伤2例，圆锥段损伤2例，水平段损伤2例，水平段伴圆锥段损伤1例，水平段伴乳突段损伤1例，膝神经节损伤1例，水平段伴圆锥段损伤1例，膝神经节损伤1例，水平段损伤1例，圆锥段伴乳突段损伤1例，迷路段损伤1例。术中面神经受累的主要表现为:面神经全部肿胀，面神经管完整，面神经管部分缺失伴鞘损伤，面神经管骨折11例，其中单纯面神经管骨折；面神经管骨折伴面神经鞘损伤；面神经管断裂、骨碎片压迫面神经、面神经部分断裂；面神经管断裂，鞘损伤伴部分面神经管缺失；面神经管断裂，伴有鞘损伤的骨碎片压迫面神经；面神经管骨折及骨碎片压迫面神经。

2.3听力损失

世界卫生组织根据500、1000、2000和4000Hz空气传导的平均听力阈值对纯音测听进行分类。发现听力损失16例，传导性听力损失8例，感觉性听力损失3例，混合性听力损失5例。术前通过耳镜、声阻抗及颞骨高分辨率CT检查，发现鼓室及乳突积液15例，鼓膜完整6例，鼓膜穿孔1例，外耳道大量结痂，鼓膜不清11例，共手术治疗14例，其中听骨链完整6例，听骨链损伤8例， 包括听骨链移位6例，听骨链断裂2例术中听骨链处理:根据术中情况，保留听骨链2例，切除部分听骨并植入人工听骨8例，由于术野限制，完整的听骨链切除了砧骨，1例减压后修整砧骨后再次植入。 术中发现砧骨移位，但锤骨柄与镫骨瘢痕相连，听力损失为轻度传导性耳聋。术中仅切除1例，术中发现复杂，2例锤骨、砧骨切除后听力未重建。两例患者术前均有超过12周的病程。术前发现外耳道狭窄，外耳道内大量结痂，鼓膜看不清。术中发现颞骨骨折均累及外耳道后壁，听骨链周围粘连严重，鼓室引流不畅。

2.4治疗前后，根据House-Brackmann分级法对面神经功能进行分级

治疗前分为H-Bⅱ型1例，H-Bⅲ型2例，H-B ⅴ型12例，H-B ⅴ型3例，均给予保守治疗。1例ⅴ级迟发性面神经麻痹患者拒绝手术，给予保守治疗。4例患者经保守治疗后均恢复满意。14例患者行乳突至路神经减压术，14例患者术前病程约2 ~ 20周，2例4周内，均获得满意恢复。其中4 ~ 8周内10例，9例恢复满意，1例术后达到ⅲ级，2例术前8周以上，1例恢复满意，1例术后达到ⅲ级。

3讨论

3.1颞骨骨折对听力的影响

在这项研究中，纵向骨折不仅会导致传导性听力损失，还会导致感觉性听力损失和混合性听力损失。传导性听力损失和混合性听力损失均有鼓室出血，感觉性听力损失3例中2例有少量鼓室出血，传导性听力损失5例中3例听骨链连续性中断；4例混合性听力损失中，3例听骨链损伤导致活动不良；3例感音神经性听力损失，术中发现听骨链完整1例，砧骨骨折2例，但不影响听骨链活动。Wysocki等发现，颞骨骨折患者重建听骨链时，砧镫关节脱位是最常见的听骨链损伤。本研究中，6例听骨链移位病例均因砧骨不同程度移位导致听骨链连续性中断，其中砧骨与镫骨分离4例，踝部脱位2例，听骨链断裂2例。相关文献报道，即使头部外伤后没有明确的骨折线，感音神经性耳聋也可能是迷路震荡的结果。本研究中3例感音神经性听力损失较轻，术中发现听骨链活跃，怀疑可能与迷路震荡有关。

3.2颞骨骨折对面神经骨管的影响

颞骨骨折易累及面神经管。本研究中，11例发病早，7例发病晚。11例早发性面神经麻痹中，9例面神经管断裂，骨碎片压迫面神经，3例晚发性面神经麻痹中2例面神经管断裂。认为面神经挫伤是外力作用所致，或外耳、中耳积血经骨折缝进入面神经管，肿胀的面神经受面神经管限制或被血肿压迫。当面神经和骨管因外伤而发生骨折时，高分辨率CT可以准确了解面神经和骨管的损伤情况。最近有报道称，螺旋CT高分辨率扫描标准化斜轴斜矢状重建能清晰显示颞骨内面神经管的走行，更有利于病变的观察。

3.3颞骨骨折致面神经损伤部位的特点

唐等研究表明，伴有膝神经节的鼓室段是外伤性颞骨面瘫最易受累的部位，而宽等研究表明，纵行骨折主要累及鼓室段和膝神经节。Saraiya和Ayguny还认为，纵向骨折最容易损伤膝关节神经节，也可影响面神经的水平段、迷路段和乳突段。发现鼓室段和膝状神经节段最易发生纵向骨折。解剖学上，鼓室管最细，最易受损，而面神经膝神经节位于颈动脉系统和椎动脉系统的供血交界处，是供血不足的薄弱环节。受伤时，膝关节神经节遭受最严重的缺血，这是水肿最早、最严重的地方。

3.4手术指征和面神经电图

在临床实践中，当发生面神经疾病时，面神经电生理检查对评估面神经功能、预后及判断是否需要手术起着关键作用，其中临床上最常用的是面神经电图。叶等人认为，完全性面瘫患者应尽早行面神经减压术。不完全性面瘫患者保守治疗一个月后或面肌功能恢复到50%以下，应果断进行面神经减压术，无任何恢复迹象。虽然创伤性周围性面瘫的手术指征仍无定论，但一般认为面神经电图对手术指征具有重要意义。本研究中，12例患者的面神经变性率超过90%，其中11例患者的House-Brackmann分级高于4级，1例患者的House-Brackmann分级为3级。其中手术治疗11例，术中探查面神经骨折9例。本研究认为面神经骨折术前经高分辨率CT证实，骨折碎片压迫面神经，面神经变性百分比大于90%，House-Brackmann分级在4级以上，应尽早行面神经减压术。

3.5关于经乳房进入路面的神经减压

面神经减压的主要作用是缓解面神经压力，恢复面神经微循环。透眉间入路可在面神经迷路段远端将面神经从mm减压至茎突乳突孔，几乎覆盖面神经骨管全过程，手术风险相对较小。因此，笔者认为在临床实践中，透眉间入路的路面神经减压术应用最为广泛，耳科医生应熟练掌握该方法。本研究对14例经乳突入路面神经减压术取得了良好的效果。经乳房入路面神经减压术最初是由May设计的。术中应切除砧骨，减压后再恢复面神经。但砧镫关节复位困难，容易导致术后传导性听力下降。人工听小骨的出现很好地解决了这个问题。尤其是外伤性周围性面瘫合并听骨链损伤时，这种手术更适合同时解决面瘫和听力问题。赵亮等2例创伤性面瘫伴听骨链骨折，采用乳突面神经减压术和听骨链重建术同时治疗。术后面瘫恢复满意，气导听力明显改善。本研究中，9例患者在通过乳房前突减压路神经的同时进行了听骨链重建。对于伴传导性听力损失的外伤性周围性面瘫，如果术前高分辨率CT显示迷路段近端未受累，怀疑有听骨链损伤，经乳突至路神经减压是一种有效的治疗方法。

颞骨骨折不仅会因面神经损伤导致面瘫，还容易导致听力下降。听力下降和面部变化会影响患者的生活质量，导致焦虑和恐惧。对于颞骨骨折引起的周围性面瘫，建议尽早完善撕裂试验、镫骨反射、味觉试验、面神经电图、颞骨高分辨率CT、听力学等相关检查，了解面神经和听骨链的损伤情况，判断是否有手术指征，尽早治疗。

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2020年10月27日