黑色素怎么治《非诚勿扰2》中的不治之症黑色素瘤究竟该怎么治

2022-01-04 10:53

黑色素瘤是一种来源于黑色素细胞的恶性肿瘤。它曾因转移率高、治疗困难、临床预后差而被称为“癌症之王”。但近10年来，得益于免疫治疗和靶向治疗的不断发展，黑色素瘤患者的生存率有了显著提高，诊疗模式也日新月异。

与大多数肿瘤一样，黑色素瘤的发病率也在逐年上升，但晚期黑色素瘤患者的死亡率却在下降，这是由于治疗新药的不断获批。在研究人员和临床医生的共同努力下，局部或转移性黑色素瘤患者的治疗和生存率得到了显著提高。近日，《新英格兰杂志》发表了一篇综述，系统梳理了近年来黑色素瘤治疗的最新进展和未来发展方向。

在众多药物中，免疫检查点抑制剂和BRAF靶向药物彻底改变了黑色素瘤的治疗模式。目前至少有四种免疫治疗方案和三种靶向治疗可以提高整体生存率和无病生存率。从图1可以看出，2015年前后已经出现了大量的联合治疗方案，到2020年，新的联合治疗方案将继续应用于黑色素瘤的治疗。

图1美国食品和药物管理局批准的黑色素瘤药物

黑色素瘤的分子特征

黑色素瘤是突变负荷最高的实体瘤之一。突变分析和基因表达谱分析在黑色素瘤的治疗中越来越普遍。2002年发现的BRAF突变是目前批准的靶向治疗的主要靶点。约50%的黑色素瘤有BRAF突变，导致MEK和ERK信号激活，为BRAF和MEK联合抑制提供了理论依据。其他基因突变包括RAS突变和NF1突变，但尚未开发出针对这些突变的靶向治疗药物。在诊断时，应在晚期黑色素瘤患者中检测BRAF基因。

此外，由于黑色素瘤的高突变负荷，PD-L1在许多黑色素瘤中的表达也较高，免疫治疗对黑色素瘤的效果较好。

黑色素瘤的治疗措施及进展

1.外科疗法

手术切除是治疗早期癌症最有效的方法之一。黑色素瘤通常发生在表皮，有利于患者及时发现并就医。据统计，90%以上的黑色素瘤患者有局部或区域性病变，对这类患者的主要治疗方法是手术切除。手术治疗是根治性的，切除原发肿瘤边缘5厘米，选择性预防区域淋巴结切除。然而，这种方法对患者有害。质疑这种广泛的手术方法已经导致了一系列前瞻性随机临床试验，以了解非侵袭性手术方法的有效性和安全性。

小病灶黑色素瘤，手术切缘2 cm是安全的。

厚黑色素瘤，标准因地而异，手术切缘为2cm或3cm。最新研究表明，2 cm的手术余量是安全的。

图2原发性黑色素瘤切除边缘的演变

2.靶向治疗

黑色素瘤治疗中的第一个革命性事件是vemurafenib于2011年被美国美国食品药品监督管理局批准为第一个用于黑色素瘤治疗的BRAF靶向药物。与达卡巴嗪化疗相比，有效率为48%，死亡风险降低63%。尤其是对于黑色素瘤患者，化疗的有效率只有10%左右，而靶向治疗的有效率可以达到60%。然后，新的靶向药物被应用于黑色素瘤患者的临床治疗，目前更倾向于联合多种靶向药物，更有效地控制黑色素瘤的生长。

图3靶向药物在黑色素瘤治疗中的有效性

3.免疫疗法

作为癌症治疗的革命性疗法，免疫治疗药物的临床应用是黑色素瘤治疗的第二大法宝。靶向治疗

虽然治疗快速有效，但患者存在爆发性耐药的问题。免疫治疗速度很慢，但可以使黑色素瘤患者长期受益。

免疫治疗包括CTLA-4阻断剂ipilimumab、PD-1阻断剂nivolumab、pembrolizumab等。这些药物令人满意的早期试验结果催生了近十年来免疫检查点抑制剂治疗的临床研究。联合免疫疗法改变了晚期黑色素瘤患者的预后。Y药联合O药的有效率为53%，已成为大多数晚期黑色素瘤患者免疫治疗的标准治疗方案。

此外，免疫治疗最大的亮点是可以使包括大脑在内的任何器官的转移性黑色素瘤消退。57%大于3 cm的脑转移瘤患者，联合应用Y、O药物可使颅内肿瘤消退，有利于控制黑色素瘤的转移。虽然免疫治疗药物提高了大多数患者的生存率，但只有少数患者完全缓解或治愈。目前，靶向治疗和免疫治疗相结合被用于黑色素瘤患者的治疗。