随着我国人口老龄化趋势的加剧，老年人的健康问题日益受到社会的关注。为了更好地了解老年人的健康需求，提供更加精准的服务，以下是一份详细的老年人健康需求调查表，旨在帮助您深入了解长辈们的健康状况和心理需求。
一、基本信息
- 姓名：（请填写真实姓名）
- 性别：（男/女）
- 年龄：（请填写实际年龄）
- 婚姻状况：（已婚/未婚/丧偶）
- 居住情况：（独居/与子女同住/养老院/其他）
- 文化程度：（小学及以下/初中/高中/大专及以上）
- 职业：（退休前职业）
- 子女数量：（请填写子女数量）
二、健康状况
- 是否有慢性疾病？（是/否）
- 若有，请列举：_______
- 若有，请列举：_______
- 是否需要长期服药？（是/否）
- 是否有以下症状？（可多选）
- A. 疲劳
- B. 睡眠障碍
- C. 胃肠道不适
- D. 心理压力
- E. 其他：_______
- A. 疲劳
- 是否需要定期体检？（是/否）
- 对目前医疗服务的满意度：（非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意）
三、心理健康
- 是否感到孤独或抑郁？（是/否）
- 是否需要心理咨询或治疗？（是/否）
- 对目前心理服务的满意度：（非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意）
- 希望获得的心理咨询服务类型：（可多选）
- A. 心理咨询
- B. 家庭治疗
- C. 社交活动
- D. 兴趣小组
- E. 其他：_______
- A. 心理咨询
四、日常生活需求
- 是否需要日常照料？（是/否）
- 若是，请列举需要帮助的事项：_______
- 若是，请列举需要帮助的事项：_______
- 是否需要家政服务？（是/否）
- 若是，请列举需要的服务：_______
- 若是，请列举需要的服务：_______
- 是否需要医疗护理？（是/否）
- 若是，请列举需要的服务：_______
- 若是，请列举需要的服务：_______
五、兴趣爱好
- 您的兴趣爱好是什么？（可多选）
- A. 阅读
- B. 看报
- C. 绘画
- D. 书法
- E. 写作
- F. 唱歌
- G. 跳舞
- H. 下棋
- I. 打太极
- J. 练气功
- K. 散步
- L. 园艺
- M. 手工
- N. 摄影
- O. 乐器
- P. 烹饪
- Q. 其他：_______
- A. 阅读
- 您喜欢的体育活动是什么？（可多选）
- A. 打太极
- B. 羽毛球
- C. 乒乓球
- D. 台球
- E. 踢毽子
- F. 其他：_______
- A. 打太极
- 您喜欢参加哪些社区活动？（可多选）
- A. 唱歌、舞蹈等兴趣小组
- B. 养生保健等保健小组
- C. 上门探访
- D. 社区义诊
- E. 困难帮扶
- F. 社区爱心餐桌
- G. 其他：_______
- A. 唱歌、舞蹈等兴趣小组
六、养老模式
- 您更喜欢哪种养老模式？（可多选）
- A. 居家养老（子女养老）
- B. 社区居家养老
- C. 机构养老
- D. 福利院、养老院
- E. 其他：_______
- A. 居家养老（子女养老）
- 您对社区养老服务设施建设和机构养老的态度分别是：（可多选）
- A. 很有必要
- B. 有必要
- C. 无所谓
- D. 没必要
- E. 很没必要
- A. 很有必要
- 若社区开设老人服务中心，您希望开展哪些服务？（可多选）
- A. 唱歌、舞蹈等兴趣类小组
- B. 养生保健等保健小组
- C. 上门探访
- D. 社区义诊
- E. 困难帮扶
- F. 社区爱心餐桌
- G. 其他：_______
- A. 唱歌、舞蹈等兴趣类小组
七、其他需求
- 您是否需要上门服务？（是/否）
- 如果您需要社区为您提供上门的为老服务，您最迫切需要的服务内容是什么？（可多选）
- A. 送餐代购服务
- B. 洗衣、打扫卫生
- C. 日常陪护
- D. 陪同就医
- E. 医疗护理
- F. 陪同康复
- G. 其他：_______
- A. 送餐代购服务
感谢您参与本次调查，您的宝贵意见将有助于我们更好地了解老年人的健康需求，提供更加优质的服务。请您在填写问卷时，尽量详细地描述您的需求和想法，以便我们为您提供更加贴心的服务。