二尖瓣返流趣谈二尖瓣反流之新分类：一场不断分家的伦理剧

2022-01-09 04:04

在上一期《安贞新语》中，我们详细分析了发表在最新一期《欧洲心脏病学杂志》上的临床综述《不同类型心力衰竭继发房室反流的临床特点及治疗》。满满的干货让很多医生看了觉得受益匪浅。然而，“继发性二尖瓣”的分类，尤其是文中提到的二尖瓣反流“新概念分类体系”，让很多朋友眼花缭乱。

别急，本期我们特别邀请到北京安贞医院博士生导师、睡眠医学中心主任、中国青少年结构俱乐部金牌会员、在香港中文大学威尔斯亲王医院工作9年，在超声影像方面非常有造诣的方方教授，为您解开二尖瓣返流之谜。

看完这篇文章，你会越来越觉得二尖瓣反流更像是一个性格多变的神出鬼没的女人，而不是现在各大中心如火如荼的主动脉瓣狭窄介入治疗。即使你仔细研究她，适应她，完全控制她，也需要更多的时间和耐心。

介绍

五百年后，五指山下的孙武头上长了很多草。一天，唐僧骑着一匹白马来了。

:师父，快来救我！

爬上山顶，摘下六个金字的帖子。

只听一声轰鸣，五星山炸成碎片。

武空跳出来跪在唐僧面前。

从此我意识到空成了唐僧的大弟子。

我这里有一顶花帽子。穿上它。

虽然名字叫佛家，但其实是关键

2.二尖瓣反流的Carpentier分类

二尖瓣反流的分类是否刚刚好？莫里斯·列夫曾经说过，二尖瓣疾病就像女人一样神秘。你研究得越多，理解得越少。也许他遇到了一个捉摸不透的女人。真正的成人心脏外科先驱、“现代瓣膜修复之父”Carpentier教授不相信邪灵，重新评价了二尖瓣的分类。虽然没有植物学分类之父卡尔·冯·林奈及其后林奈时代以门、科、属、种命名植物那么复杂，但却具有重大的现实意义，这种分类一直被视为标准。

3.心房二尖瓣反流

近年来疾病表型不断发展，二尖瓣反流也是如此。2015年，二尖瓣学术研究联盟指出，二尖瓣结构较为复杂，二尖瓣治疗是一个动态性和发展性很强的领域，其评价应定期修订。原来的Carpentier分类进一步深化。2018年，心房二尖瓣反流越来越受到重视，丰富了二尖瓣反流的分类。

这样不断细化的分类不是简单的娃娃循环，而是代表了更深更广的理解。

功能性二尖瓣反流分类的不足及“新概念体系”的提出

虽然“人在思，神在笑”，但冥想不仅是一首优雅的乐曲，也是不断构建新秩序、开发新疗法的良药。

2019年，心脏病专家对二尖瓣反流的亚型有了新的思考。古人说“一叶障目，不见泰山”，只能看到局部，看不到整体。即使局部建设再好，宏观特征也不会改变，或许局部改善也是不可持续的。别忘了二尖瓣是心脏的一部分。如果左心室得不到改善，即使有最好的设备，长期效果也会受到损害。

敲黑板突出重点格雷伯恩指出，继发性二尖瓣反流患者不是铁板一块，而是异质的:

1.左心室过大导致二尖瓣功能异常导致的二尖瓣反流；

2.支持二尖瓣连合的左心室局部心肌病变与病变的进展不成比例。

对于后者，缩小左心室大小的策略可能无效，二尖瓣的治疗可能有效。本文以乳头肌破裂引起的二尖瓣反流为例，指出按解剖或反流发生时间对二尖瓣反流进行分类存在很大局限性。针对这种情况，在慢性反流中很难区分“鸡生蛋还是蛋生鸡”，不如提出更符合逻辑的思路来量化二尖瓣反流的程度。

有效回流区“EROA”的七宗罪

研究过超声心动图的人都知道，评价二尖瓣反流最准确的方法是PISA获得的有效反流口面积。所谓PISA法，就是以半球形测量逆流口到半球形界面的半径，利用瞬时流量公式计算逆流的瞬时流量:ROA=2 πr ×Vn/Vr。可以用EROA的大小来评价。

注意:在没有反流的情况下，流经二尖瓣和主动脉瓣的流量应该相同。回流容积=二尖瓣口流量与主动脉瓣环流量之差，流量=面积×血流速度积分。

然而，EROA在不同的指导方针中受到质疑:

1.基于回流口的平面结构；

2.回流口假定为月牙形；

3.回流束不仅居中，而且通常有偏心回流；

4.近端血流会聚通常不对称。

5.收缩期回流束是一个动态过程。

6.轻度二尖瓣返流不能用EROA来判断。

7.二维方法和三维方法之间往往存在差异。

有这么多缺陷，即使是专家也无法达到测量精度。因此，2012-2014年指南也建议，不仅要坚持EROA值，还要综合判断患者的血流动力学和预后。如果预后不好，即使是中度MR也会对血流动力学产生影响。欧洲和美国的指南总是将严重EROA的标准从0.4厘米降低到0.2厘米。即便如此，该评价体系仍存在诸多缺陷，如未考虑左心室容积、压力、功能及患者预后的影响。

功能性二尖瓣反流新概念体系:“比例性”和“非比例性”功能性二尖瓣反流

功能性二尖瓣反流新概念综合考虑了左心室容积对EROA的影响，引入了“成比例”和“不成比例”的二尖瓣反流评价参数。这种分类是基于EROA和左心室舒张末期容积之间的关系，这反映了二尖瓣反流是否与左心室扩张有关。

比例功能性二尖瓣反流:反流的严重程度与左心室扩张密切相关。左心室大，二尖瓣返流自然发生。治疗重点是优化用药等指南为基础的心衰治疗，改善心功能，实现左室重构的逆转。

功能性二尖瓣反流比例失调:反流严重程度与左心室扩张不成正比，二尖瓣反流严重，而左心室舒张末期容积多在195ml以下。与前者相比，这些患者的瓣膜功能往往异常，如后内侧乳头肌移位、瓣叶牵拉、吻合不良等。在充分药物治疗的基础上，这些患者联合二尖瓣介入钳治疗效果更好。

用功能性二尖瓣反流新概念系统理解二尖瓣关闭不全和二尖瓣关闭不全的区别

大胆假设，仔细验证。为了提出新的假设和概念，我们需要验证、招募患者、进行实验、产生数据和许多其他规定的套路来说服人们。如果需要一步一步的推导，这个概念体系需要时间才能出来。巧合的是，作者发现两个著名的二尖瓣夹的完整试验为他提供了一个完美的证据链。

让我们谈谈悲惨的米特拉-弗雷德审判。结果表明，二尖瓣夹闭组和药物治疗组的死亡率和心力衰竭再入院率没有差异。2018慕尼黑伊门湖水，MITRA-Fr审判PI泪。一度，二尖瓣夹治疗功能性二尖瓣反流的疗效受到质疑。

双喜双悲的戏码没多久，一个月后发布的COAPT Trial却承载了更大的样本，更长时间的随访结果证实，与药物治疗组相比，无论是死亡还是心力衰竭，二尖瓣夹组的住院率都是显而易见的，努力了十年的研究人员在新闻发布会后欣喜若狂，庆功宴就像音乐节一样。

同样的设计，不同的结果，真是让人摸不着头脑。尽管不同地区的操作者经验、样本量、设计终点和统计方法可能存在差异，但这些不足以解释完全不同的结果。

伟人说:回顾历史应该是粗中有细，可惜这句话不适用于临床试验，每一个细节都是魔鬼，被功能性二尖瓣反流新概念的提出者捕捉到了。COAPT试验主要选择功能性二尖瓣反流不成比例的区域，这意味着患者瓣膜反流重，左心室扩张轻，瓣膜夹是及时的辅助手段。MITRA-Fr试验术前优化药物治疗或患者筛查不幸位于比例区，功能性二尖瓣反流多由心脏扩大引起。此类患者更多依赖综合治疗，如优化药物治疗、CRT等。，单纯用二尖瓣夹很难逆转疾病。就像排球比赛一样，没有一个好的接发球手和二传手，光靠朱婷夺冠真的很难。MITRA-Fr试验和COAPT试验最大的区别在于选择的患者群体不同。作者认为，这两项研究根本不是同一个组。

让数字说话:

MITRA-Fr试验:LVEDV 252 mL，EROA 0.31±0.1cm，16% EROA≥0.4cm；

COAPT试验:LVEDV 192 ml，EROA 0.41±0.15cm，41% EROA ≥0.4 cm。

学好数学物理不怕走遍天下，临床试验也不例外。

二尖瓣反流的分类已经更新，与时俱进，让您可以更准确地筛查患者。临床表型分类的魅力在于选对了人就对了治疗，否则，甲之玫瑰，乙之砒霜。

看了方方的《二尖瓣返流新分类》，朋友们是不是觉得开明了很多？

如有不明白的地方，请在留言区写下您的问题，安贞新余的老师会一一解答您的问题。

参考文献:

1.《西游记》，吴承恩，明代。

2.临床实践的解剖学基础。站着，苏珊。。2016.

3.小英格尔斯，尼尔·B和卡尔松，马特。二尖瓣力学。林萍大学电子出版社，2016。ISBN 978-91-7685-952-0。

4.杨慎《吴越春秋》。