ics是什么药 慢阻肺给药＋吸入装置如何选择 ERS主席这样说……

在最近召开的慢性阻塞性肺疾病GOLD大会上，基尔大学呼吸系教授、Grosshansdorf诊所肺部科主任Klaus F Rabe教授与英国国家心肺研究所NHLI呼吸系教授Omar Usmani教授分享了慢性阻塞性肺疾病的诊疗进展以及慢性阻塞性肺疾病患者吸入装置的选择。让我们一起回顾一下会议的亮点。

有各种危险因素和不同的表型

治疗应该个体化

拉贝教授首先分享了目前慢阻肺的诊断和治疗。

截至目前，世界各国发布的慢性阻塞性肺疾病指南不断更新迭代，版本众多。近年来，越来越多的指南强调慢性阻塞性肺疾病是一种具有多种表型的呼吸系统疾病。不同个体可表现出完全不同的表型，如COPD表型频繁加重、肺气肿表型、EOS表型增加等。

慢性阻塞性肺疾病具有多种危险因素和不同的表型。

拉贝教授指出，慢阻肺的发生并非始于老年。儿童期严重哮喘和青春期吸烟引起的肺功能快速下降可能是慢阻肺发生的危险因素。

一项研究调查了2013-2017年北京空空气污染与慢性阻塞性肺疾病急性加重住院率的关系。研究发现，慢性阻塞性肺疾病患者短时间接触空空气污染会增加其住院风险。进一步发现，65岁以上的女性和患者比65岁以下的男性和患者更容易受到伤害。

2013-2017年单一污染物模型中污染物颗粒、二氧化氮与慢性阻塞性肺疾病急性加重的暴露-反应关系

这是中国特有的现象吗？不是的。

英国一项监测空空气污染与慢性阻塞性肺疾病关系的研究也证实了空空气污染物浓度升高与肺功能下降有关，并与中国上述研究一起证明了空空气污染是肺功能下降的重要危险因素。

除了烟草和空气体污染，近年来，电子烟对健康的影响越来越受到社会和学术界的关注。许多研究表明，电子烟中含有的许多有毒成分会导致严重的肺损伤和呼吸衰竭。

慢性阻塞性肺疾病与心血管疾病之间存在一定的关系，令人深思。拉贝教授在发布会上表示，影响慢性阻塞性肺疾病发生发展的危险因素也会增加心血管疾病的风险。心血管疾病引起的全身炎症、呼吸困难和运动不耐受都会在一定程度上影响慢性阻塞性肺疾病患者的疾病进展。相反，慢性阻塞性肺疾病急性加重和低氧血症也会加重心血管疾病。

慢性阻塞性肺疾病和心血管风险/疾病之间的潜在相互作用

慢性阻塞性肺疾病患者需要单独使用ICS

近年来，吸入性糖皮质激素在慢性阻塞性肺疾病患者中得到广泛应用，为患者预防慢性阻塞性肺疾病急性加重带来了一定的益处。然而，并非所有慢性阻塞性肺疾病患者都能从ICS中获益。拉贝教授说，ICS使更多嗜酸性粒细胞增多症患者受益。对于有呼吸道感染史的慢性阻塞性肺疾病患者，ICS是反对的。

对于初始治疗，GOLD 2020报告建议D组开始ICS的阈值应为血EOS≥300/μL；如果患者血液EOS≥100 /μL，有2次或2次以上中度急性加重或1次严重急性加重住院，考虑加用ICS。其中，对于反复肺炎、血EOS < 100/μ L、有分枝杆菌感染史的COPD患者，应避免使用ICS。

表1:黄金2020年慢性阻塞性肺疾病患者初始ICS治疗的考虑因素

拉贝教授总结，慢性阻塞性肺疾病患者的表型复杂多样，治疗时应充分考虑个体差异。此外，空空气污染和吸烟是慢性阻塞性肺疾病患者的危险因素，治疗过程中不应忽视危险因素的影响。此外，在开始ICS时，应询问患者急性加重、并发症、肺炎和分枝杆菌感染的病史，检查血液EOS，然后单独选择含有ICS的药物。

该设备占主导地位，药物发挥作用

两把剑结合没有缺点

来自英国国家心肺研究所NHLI呼吸科的Omar Usmani教授为慢性阻塞性肺疾病患者选择吸入装置提供指导。

乌斯马尼教授首先强调了慢性阻塞性肺疾病治疗的概念。他说，临床医生可能更关注治疗药物的选择，但给药装置同样重要。无论患者来自慢阻肺门诊还是社区，给药装置和治疗药物都应给予同等地位考虑。

为患者选择设备时，医生是否会考虑以下四种情况:

你是否只考虑患者容易操作的器械，而忽略了患者在使用干粉吸入器时的吸气努力？

你是否意识到患者吸气峰值流速不足的问题，而这在实际的设备选择中并没有考虑到？

不同严重程度的慢性阻塞性肺疾病会影响患者的吸气流速。临床医生在使用干粉吸入器时是否低估了吸气的难度？

能贝乐对肺沉积带来一定的好处。临床医生会考虑它对临床结果的影响吗？

GOLD 2020强调了吸入装置的重要性。为了使药物沉积在外周气道并发挥理想的疗效，吸入装置的选择通常取决于两个因素:

吸入装置因素:包括气溶胶喷射速度、吸入装置喷射药物的持续时间、药物粒径、吸入装置阻力等因素；

患者自身因素:包括患者吸气峰值流速、患者吸气技术及依从性。

只有将这两个因素结合起来，才能达到有效药物治疗的目的，使药物在小气道内顺利沉积并发挥进一步的作用。

此外，患者的表型与吸入装置的有效性密切相关。当患者出现吸气性肌无力、过度换气及各种并发症时，药物的疗效会大大降低。因此，在选择设备时，应考虑设备对个人的适用性。

在开发和改进吸入装置的道路上，人们一直在努力追求完美的吸入剂型，但绝对的完美显然并不存在。一般来说，在设备选择时，应考虑以下六个方面:

药物微粒；

最终产生的细颗粒比例是否足够高；

气雾剂速度是否足够慢，使药物更好地到达下呼吸道；

药物喷射持续时间是否足够长，慢性阻塞性肺疾病患者吸入困难，需要足够的时间将药物吸入肺部；

口咽部沉积是否足够小；

周围肺的沉积速率是否足够高。

由于慢性阻塞性肺疾病的特点，许多患者吸气流速不足，导致吸入药物剂量不足。目前临床工作中最常见的问题之一就是很多患者往往忽略了吸入装置应该与呼吸配合使用。与良好的协调性相比，使用p-MDI装置的患者不能深吸气、慢吸气是常见的错误。

为患者选择吸入装置时，应根据患者自身情况考虑以下三个方面:

患者是否能有意识地吸入装置；

患者能否产生足够的吸气流量；

患者能否协调设备的使用？

一项通过电子录音设备记录吸入效果的研究显示，48%的慢性阻塞性肺疾病患者在使用折射器时吸气流速不足，吸气峰值流速未达到理想结果进行分析，尽管两组患者的肺功能存在差异，如下表所示:雾化组:e270-e279。

英国基于人群的生物库研究得出的空气污染、肺功能和慢性阻塞性肺疾病的结果。《欧洲呼吸杂志》2019年，第54期。

《电子香烟对健康的影响》。新英格兰医学杂志2016，375:2608-2609。

巴林顿-特里米斯JL，利文塔尔上午:青少年使用“Pod Mod”电子烟-迫切关注。《新英格兰医学杂志》2018，379:1099-1102。

《心血管疾病和慢性阻塞性肺病:危险的联系？。欧洲呼吸杂志2018年修订版；27:180057.2018年10月3日出版。doi:10.1183/16000617.0057-2018

弗格森，G. T .，拉贝，K. F .，马丁内斯，F. J .，法布里，L. M .，王，c .，一护，m .，…雷斯纳，c。布地奈德/格隆溴铵/富马酸福莫特罗联合混悬给药技术三联疗法与双重疗法治疗慢性阻塞性肺疾病:一项双盲、平行组、多中心、3期随机对照试验。柳叶刀呼吸医学。doi:10.1016/s2213-260030327-8

阿古斯提、阿法布里、法布里、辛格、维斯塔博、切利、布里、弗兰森、福姆、帕皮。吸入皮质类固醇治疗慢性阻塞性肺疾病:朋友还是敌人？欧洲呼吸杂志，1801219。doi:10.1183/13993003.01219-2018

慢性阻塞性肺疾病诊断、管理和预防全球战略，2020年报告。

慢性阻塞性肺疾病的峰值吸气流速:干粉吸入器的含义。《气雾剂医学和肺部给药杂志》2017，30:381-387。

慢性阻塞性肺疾病的峰值吸气流速:干粉吸入器的含义。《气雾剂医学和肺部给药杂志》2017，30:381-387。

Loh CH，Peters SP，Lovings TM，Ohar JA:次优吸气流速与慢性阻塞性肺疾病和全因再入院相关。美国胸科学会年报2017，14:1305-1311。

本文结束