捏捏大爆炸 BOOM 一声大喷嚏后 小伙脖子“爆炸”被送进急诊

这是小王最后一次去医院，但他仍然不情愿，甚至脸上还带着懊恼和羞愧。因为值班医生看到他就忍不住笑。

第一次就诊前，小王身体健康，没有基础疾病和不良习惯，病历平和健康。但正因为如此，就连实习的学生也没有忍住笑容，发出悦耳的声音。

“医生，你能不能别再嘲笑我了？我已经受够了坏运气。」

“对不起，王先生。我们受过专业训练。不管我们有多好笑，我们都不会笑，除非我们忍不住。”医生强忍着笑意道:

“但如果你自己打喷嚏进了急诊室，你也是我们建医院以来的第一个人。」

打了一个喷嚏后，他把自己送到了急诊室

在一个阳光明媚的下午，小王突然感觉到打喷嚏的感觉。

也许他手边没有纸，或者他不想发出很大的声音。他突然捏了捏鼻子，闭上嘴，试图活着吞下这个喷嚏。然而，意想不到的事情发生了。喷嚏不但没有像预期的那样憋住，反而在小王的脖子里“爆炸”了。

根据小王的口述，他的脖子后面传来一声巨响，脖子好像要撑破了。

小王原本以为自己的脑袋爆炸了，但祈祷了一会儿，发现除了脖子有点肿之外，并没有什么变化。然而没过多久，小王发现自己突然开始用力吞咽，喉咙开始隐隐作痛，连声音都变了。

这时，小王意识到情况不妙，赶紧跑到急诊科......

一个喷嚏，一次气体积聚

入院时，医生们被小王的离奇经历惊呆了，但详细的检查开始了。

小王生命体征平稳，无喘息等呼吸窘迫、发热、恶心呕吐症状。近期无医源性颈部手术史或颈部外伤史，发病前未进食尖锐食物。体检发现，小王颈部有肿胀和压痛，特别是右侧，从颈前到胸骨都能听到扭动的声音。纤维喉镜显示喉外观正常，两侧声带功能正常。

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为了防止深颈部感染甚至纵隔炎的发生，小王住院接受了保守治疗。治疗进展顺利，患者颈部气体很快消失，出院后最后一次就诊也没有问题。

最后，他带着一个特别的医生建议回家:下次打喷嚏时不要再捂住口鼻。

送小王出院后，主任的脸色突然变得严肃起来。他转身说:“召集所有的学生。我要开始上课了。」

在临床上极为罕见

主任说，像小王这样的咽喉或颈部自发性穿孔在临床上极为罕见，但国内也有报道。“事实上，即使捂着口鼻不打喷嚏，这种情况也有可能发生。”

2011年，中国香港报道了一个类似的病例:一名20岁的男性因胸骨后突然不适而入院。增强CT后，他发现患者颈部有严重的皮下气肿和膈下气肿。最后，医生发现患者患有慢性鼻炎，这是最近的一次急性发作，一直在剧烈咳嗽和打喷嚏。根据病人的回忆，他直到打了一个喷嚏才感觉舒服。

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“除了打喷嚏，剧烈呕吐还会引起自发性穿孔，这是我最头疼的问题之一。”导演揉了揉眼睛，似乎想起了什么不好的回忆。

主任说，病人午饭后严重呕吐，随后颈部和胸部剧烈疼痛。颈部疼痛和扭转声提示患者有咽部穿孔的早期症状和体征，CT检查也显示咽侧壁有破裂。

“当时我还是个主治医生，我还记得老主任当时脸色阴沉，直到最后发现病人的破裂处高于食管上括约肌，他才放松下来。」

主任说，病人经过保守治疗终于顺利出院，但他还记得十年来前辈的话:

“这类咽部穿孔患者必须明确鉴别和诊断。因为有一种非常相似但致命的疾病:波尔·哈夫综合征。」

波尔haave综合征的鉴别诊断

Boer haave综合征又称自发性食管穿孔，是一种非常罕见的外科急症。

Boerhaave综合征常见于50 ~ 70岁男性，多食多饮。穿孔主要位于食管远端左后侧，距胃食管结合部2 ~ 3 cm。

如果食管破裂，胃内容物进入纵隔可能导致严重的纵隔炎、呼吸衰竭、休克、败血症和潜在死亡。因此，根据目前的文献统计，波尔haave综合征往往具有较高的发病率和死亡率。

更有甚者，波尔haave综合征的症状和体征并不典型，仅存在少数伴有呕吐、下胸痛、皮下气肿的“Maclers三联征”。胸部X线和CT对比检查可能只显示一些非特异性症状或间接征象。

因此，波尔haave综合征常被误诊为急性主动脉综合征、心包炎、心肌梗死、肺栓塞、自发性气胸或消化道穿孔。

如不治疗，患者可在24 ~ 48小时内迅速发展为急性纵隔炎和感染性休克。因此，波尔haave综合征需要及时、积极的手术治疗，但由于过于罕见，误诊率高，这些患者极有可能得不到及时的手术干预。

CT显示咽侧壁破裂，与左侧咽旁及颈深间隙肺气肿有关

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“不过话又说回来，像萧这样的病例可以与波尔哈夫综合征相鉴别。」

据主任介绍，与下咽或梨状窝穿孔相比，呼吸或胸腔并发症的可能性较低，通常可通过非手术治疗治愈，无明显并发症。对于渗漏良好且无明显并发症的患者，可采用肠内/肠外喂养及预防性使用广谱抗生素。

但是，一旦患者出现败血症或大穿孔的迹象，医生还应进行紧急手术，以控制感染并防止其扩散到胸部。

咽部穿孔虽然早期诊断困难，但只要进行详细的体格检查和影像学检查，很容易发现软组织肺气肿和纵隔气肿。此外，肺实质和食管的正常CT表现也有助于排除其他可导致纵隔气肿的疾病，包括支气管破裂和需手术治疗的波尔haave综合征。

总之，发病前有强烈喷嚏的患者，尤其是声门闭合的患者，应高度怀疑自发性咽部穿孔的可能性，尽早调查治疗，避免并发症。

本文改编自一个真实案例。

感谢:本文由中南大学湘雅二医院耳鼻咽喉科黄博士进行专业综述

标题图来源:参考文献1

参考文献:

1.杨，w，萨霍塔，R. S .，& Das，s .噼啪声、噼啪声和砰砰声:当打喷嚏导致脖子噼啪作响时。BMJ案例报告，2018年，bcr2016218906。

2.打喷嚏后颈部皮下气肿和纵隔气肿。香港医学杂志2013年4月；19:188.e3-4。

3.卢JL，朴槿惠。用力呕吐后自发性咽部穿孔:与经典的布尔哈瓦综合征的区别。临床经验耳鼻喉科。2008;1:174-176.doi:10.3342/ceo.2008.1.3.174

4.自发性食管破裂或布尔哈韦综合征。J Belg Soc放射科。2020年1月15日；104:1.doi: 10.5334/jbsr.1882。