心衰金三角 心衰指南重磅更新：“金三角”治疗已成历史｜郭艺芳教授

基于日益丰富的临床研究证据，SGLT-2抑制剂在心力衰竭的药物治疗中发挥重要作用是不可避免的。

6月29日，ESC-HFA会议期间，公布了2021版《欧洲心力衰竭指南》要点，肯定了SGLT-2抑制剂在心力衰竭治疗中的核心地位，并提出以下建议:

1.建议HFrEF患者无论是否合并糖尿病，都应使用Dapagliflozin或englejing治疗，以改善其临床症状和生活质量，减少因心力衰竭住院，减少心血管死亡。

2.建议二型糖尿病合并ASCVD患者应用恩格列奈、卡格列奈或达帕利弗津治疗，以降低因心力衰竭住院和死亡的风险。

3.建议合并其他心血管危险因素且年龄超过50岁的二型糖尿病病患者应使用达帕利弗津治疗，以降低因心力衰竭住院的风险。

4.对于蛋白尿和有无二型糖尿病肾病的患者，建议使用卡介苗或达帕利弗津，以降低心衰住院风险或延缓肾病恶化。

《加拿大心力衰竭指南2021》推荐的药物治疗流程图如下:

艺术与语言评论

与之前的指南相比，新指南最大的变化之一是SGLT-2抑制剂被列为射血分数降低的慢性心力衰竭患者的基石药物之一。

新指南推荐同等强度的ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、SGLT-2抑制剂和ARNI。这意味着HFrEF患者药物治疗的“黄金搭档”和“金三角”时期已经结束，“三驾马车”成为HFrEF药物治疗的最新策略。

在证据为王的时代，SGLT-2抑制剂迅速崛起是合理的，这是有坚实的临床研究证据为基础的。

一般来说，半个世纪以来慢性心力衰竭的药物治疗经历了三个阶段:1940 ~ 1960年以洋地黄和利尿剂为核心的心肾治疗时代，1970 ~ 1980年以正性肌力药物和血管扩张剂为核心的心脏循环治疗时代，以及1990年以来的神经激素抑制时代，使慢性心力衰竭的治疗效果不断提高。

不可否认，神经激素抑制理论的建立和完善在慢性心力衰竭治疗领域具有划时代的意义，显著提高了此类患者的中长期生存率。

20世纪80年代开始的CONSENSUS研究、V-HeFT II研究、SOLVD研究、CIBIS系列研究、MERIT-HF研究和哥白尼研究，为这一理论体系的建立奠定了坚实的基础。

正是这些结论性的研究结论，使“强心利湿扩血管”的药物治疗策略成为历史，取而代之的是以ACEI和β受体阻滞剂为核心的神经激素抑制治疗。这两种药物组成的联合治疗方案被称为“黄金搭档”，将慢性心力衰竭的药物治疗带入了一个新时代。

科学在不断进步。随着新的研究成果的揭示，疾病治疗的概念也在不断更新。从20年前完成的RALES研究到后来结束的ENHANCE-HF研究，醛固酮拮抗剂在慢性心力衰竭的治疗中也发挥了重要作用。

此后，“黄金搭档”逐渐演变成由ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂组成的“金三角”。

科学探索永无止境，人们对慢性心力衰竭的药物治疗也没有止步于此。血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂的出现再次给我们带来了新的希望。

2014年发表的一项曾轰动一时的研究PARADIGM-HF显示，与标准药物治疗相比，应用ARNI药物shakubatxobin/缬沙坦共晶化合物可显著降低慢性心力衰竭患者主要终点事件的发生率，该药随即被授予治疗慢性心力衰竭的适应症，为这类患者带来了更多希望。

故事不止于此，惊喜不断。

五年后，另一项出乎意料且合理的临床试验引爆了2019年ESC年会:DAPA-HF研究显示，无论糖尿病，尤其是全因死亡率如何，SGLT-2的抑制剂Dapagliflozin都可以显著降低HFrEF患者的主要复合终点事件的发生率。

基于上述研究结果，Dapagliflozin已被美国和欧洲批准用于HFrEF的适应症。

以下研究的结果，如皇帝减少再次证明了这些药物对HFrEF的有益作用。一类开发用于治疗糖尿病的药物被批准用于治疗慢性心力衰竭，这无疑使其成为近年来为数不多的“跨界王者”。

几乎与此同时，一盘西瓜加入了心力衰竭药物治疗的饕餮盛宴。

去年在ACC年会期间发表的VICTORIA研究结果显示，对于射血分数较低的慢性心力衰竭患者，如果病情较重，且已使用指南推荐的药物进行了充分治疗，则使用可溶性鸟苷酸环化酶Willisigung治疗的患者的主要不良事件发生率比安慰剂组低10%。

这项研究的结果再次为心力衰竭的药物治疗增加了新的选择。

几个月后发表的GALACTIC-HF研究结果显示，选择性心肌肌球蛋白激动剂Omecamtiv mecarbil也能改善HFrEF患者的临床预后。

这些新成果的取得，标志着我们在攻克慢性心力衰竭这个顽固堡垒的征途上不断前进，慢性心力衰竭的药物治疗必将进入一个新的时期。